Xét Nghiệm Thăm Dò Chức Năng Thận / TOP 10 # Xem Nhiều Nhất & Mới Nhất 6/2023 # Top View

Xét nghiệm thăm dò chức năng thận

1. Thăm dò chức năng lọc của cầu thận.

1.1. Đo mức lọc cầu thận qua tính độ thanh thải creatinin nội sinh

1.1.1. Ý nghĩa và nguyên lý:

Trong lâm sàng, người ta đo mức lọc cầu thận (MLCT, còn gọi là clearance) qua tính độ thanh thải creatinin nội sinh, là phương pháp hữu hiệu có giá trị quan trọng trong chẩn đoán xác định suy thận và giai đoạn suy thận. Độ thanh thải creatinin nội sinh là cơ sở cho chọn phương pháp điều trị phù hợp (độ I đến độ III a là điều trị bảo tồn, từ độ III b trở đi phải điều trị thay thế: lọc máu chu kỳ hay ghép thận).

Creatinin nội sinh trong huyết thanh là sản phẩm giáng hoá cuối cùng của creatinin được lọc qua cầu thận, nhưng không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết ở ống thận, nên creatinin bài xuất không chịu ảnh hưởng của lượng nước tiểu. Do đó lượng creatinin huyết thanh không thay đổi trong ngày và lượng creatinin nội sinh tương ứng với mức lọc cầu thận (glomerular filtratron rate).

Ở người bình thường, nồng độ creatinin huyết thanh là 44 – 106 mmol/l, tương ứng với 0, 8 – 1, 2mg/dl (mg%) và mức lọc cầu thận là 80 – 120ml/phút. Khi suy thận, tùy từng giai đoạn mà có mức lọc cầu thận giảm và lượng creatinin tăng tương ứng trong huyết thanh.

1.1.2. Phương pháp tiến hành

– Thường gom nước tiểu 24h (nêu ở phần 1) hoặc cũng có thể tùy điều kiện để gom nước tiểu 3h, 6h, 12h để tính số lượng nước tiểu trong một phút.

– Lấy 20ml nước tiểu vào ống nghiệm gửi đi định lượng creatinin niệu. Thường nên kết hợp với xét nghiệm protein niệu, urê niệu, áp lực thẩm thấu và điện giải để giúp cho theo dõi và điều trị.

– Lấy 3ml máu cho vào ống nghiệm gửi đi định lượng creatinin máu. Thường cũng cho kết hợp xét nghiệm urê máu, điện giải, kiềm-toan để theo dõi và có phương pháp điều trị phù hợp.

1.1.3. Tính mức lọc cầu thận (MLCT)

Ucr ´ V (ml/phút) 1, 73

Pcr S

MLCT: hệ số thanh thải creatinin nội sinh (ml/phút).

Ucr: nồng độ creatinin trong nước tiểu (mmol/l, cần đổi ra mmol/l để dùng đơn vị

với creatinin máu).

Pcre: nồng độ creatinin trong máu (mmol/l).

V (ml/ph): thể tích nước tiểu/phút (ml/ph).

1, 73: diện tích da trên cơ thể của một người Âu Châu chuẩn (chưa có thông số cho

người Việt Nam),

S: diện tích da trên cơ thể bệnh nhân (m 2) theo bảng Dubois. Đối chiếu chiều cao

cân nặng sẽ cho kết quả diện tích da.

Trong thực tế thường chỉ tính mức lọc cầu thận theo công thức sau:

Ucr ´ V

Pcr

Ở người bình thường MLCT là 120 ml/phút. Khi MLCT < 60 ml/phút là có suy

thận.

1.2. Tính MLCT với người lớn tuổi dựa vào nồng độ creatinin máu, tuổi, cân nặng, theo công thức của Cockroft và Gault (1976):

(140 – tuổi) ´ cân nặng cơ thể (kg)

72 ´ creatinin huyết thanh (mg/dl)

Phương pháp này không chính xác bằng phương pháp gom nước tiểu 24h.

Số lượng ước đoán hệ số thanh thải creatinin nội sinh cho kết quả cao hơn hệ số thanh thải creatinin nội sinh thực ở bệnh nhân suy thận. Suy thận càng nặng thì độ chênh lệch càng lớn, vì sự bài tiết creatinin ở ống thận tăng và mất creatinin qua ruột. Thêm vào đó là về độ tuổi 35 trở lên thì mức lọc cầu thận giảm dần cho đến ngoài độ tuổi 50 thì số lượng nephron giảm từ 1-30%. Trong khi đó, ở trẻ em thì nồng độ creatinin tăng dần do khối lượng cơ tăng theo tuổi. Do vậy, sử dụng công thức trên sẽ có thể dẫn đến đánh giá sai mức lọc cầu thận.

Cho nên, phương pháp này chỉ làm cho những trường hợp đặc biệt (không thể gom được nước tiểu trong 24h) và kết quả của nó về mức lọc cầu thận không thể là cơ sở chính để chẩn đoán và chỉ định điều trị (lọc máu hay ghép thận).

Chú ý: Phương pháp ước lượng này với nữ giới phải trừ 15% vì khối lượng cơ ở nữ thấp hơn nam. Đây cũng là lý do phức tạp, nên người ta ít sử dụng phương pháp này.

Bảng 7. Phân chia giai đoạn suy thận dựa vào MLCT và nồng độ creatinin máu.

2. Thăm dò chức năng ống thận.

Người ta thăm dò chức năng ống thận bằng đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu.

2.1. Nguyên lý và ý nghĩa:

Dịch lọc cầu thận khi đi qua hệ thống ống thận, thông qua quá trình tái hấp thu và bài tiết sẽ được cô đặc hoặc hoà loãng để áp suất thẩm thấu dịch lọc ngang với mức thẩm thấu huyết tương (khoảng gần 300 mosmol/kg nước). Bình thường, nước tiểu được cô đặc gấp 2 – 3 lần, có thể tối đa gấp 4 lần (600 – 1200 mosmol/kg nước). Khi có tổn thương ống thận và kẽ thận, nước tiểu không được cô đặc và hậu quả là tỷ trọng nước tiểu giảm. Khi tỷ trọng nước tiểu giảm là thể hiện chức năng ống thận giảm sút. Trong lâm sàng người ta dùng chỉ số này để phát hiện một số bệnh:

– Bệnh ống thận và kẽ thận: hoại tử ống thận cấp, viêm kẽ thận do uống nhiều thuốc giảm đau, viêm thận – bể thận cấp và mãn, bệnh nang tủy thận…

– Đái tháo nhạt.

– Suy thận cấp (giai đoạn đái nhiều).

– Suy thận mãn…

2.2. Các phương pháp đánh giá chức năng cô đặc của ống thận

2.2.1. Đo tỷ trọng nước tiểu bằng tỷ trọng kế:

+ Ý nghĩa và nguyên lý:

Là đo trọng lượng của chất hoà tan trong một đơn vị thể tích nước bằng tỷ trọng kế.

+ Phương pháp tiến hành:

– Đo tỷ trọng nước tiểu bằng tỷ trọng kế ở nhiệt độ chuẩn là 16 oC. Khi nhiệt độ tại vị trí đo tăng lên cứ 3 oC thì số đo giảm xuống 0, 001. Khi nhiệt độ giảm 3 o C thì số đo phải tăng 0, 001. Cho nên cần đối chiếu với nhiệt độ phòng để trừ hoặc thêm vào.

– Mẫu nước tiểu: lấy 50 ml nước tiểu tươi vào buổi sáng đổ vào bình trụ nhỏ, nhúng tỷ trọng kế vào (chú ý không đo ngay sau khi đái, mà phải để ít phút cho nhiệt độ nước tiểu bằng nhiệt độ phòng). Trước khi đo cần xem nhiệt độ phòng, chuẩn tỷ trọng kế trong nước cất để đề phòng sai số (nếu tỷ trọng kế chuẩn tốt khi để trong bình chứa nước cất, số đo tỷ trọng kế phải là 1 với nhiệt độ phòng là 16 o C).

– Đo: đọc số đo ở tỷ trọng kế ngập nước với nhiệt độ phòng (cộng vào hay trừ đi).

– Những yếu tố gây sai số: nước tiểu có nhiều protein, glucose, chất cản quang (chụp UIV tĩnh mạch thận) hoặc dùng chất khử khuẩn lau tỷ trọng kế.

+ Đánh giá kết quả:

Bình thường, tỷ trọng nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng từ 1, 018 trở lên là khả năng cô đặc nước tiểu tốt.

2.2.2. Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu bằng máy đo thẩm thấu với mẫu nước tiểu sáng sớm

+ Nguyên lý và phương pháp:

Đo độ hạ băng điểm của chất dịch, dùng máy đo thẩm thấu sẽ cho kết quả áp lực thẩm thấu của chất đó tương ứng với độ hạ băng điểm của dung dịch cần đo tính ra mosmol trong 1 kg nước, không phụ thuộc vào điện thế, kích thước, trọng lượng của tiểu phân chất hoà tan trong dung dịch.

Độ hạ băng điểm

(mosmol/kg nước) 0, 00186

Đây là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng có giá trị trong chẩn đoán.

+ Cách tiến hành: Bệnh nhân ăn uống sinh hoạt bình thường, tối hôm trước không được dùng các chất có tác dụng lợi tiểu, trước khi đi ngủ phải đi tiểu hết bãi, trong đêm không được uống thêm nước, không được truyền dịch. Nước tiểu đầu tiên sáng sớm lúc ngủ dậy, được đựng trong bô sạch lấy 1ml để đo độ thẩm thấu.

+ Đánh giá kết quả: Nếu độ thẩm thấu ³ 600 mosmol/kg nước là khả năng cô đặc nước tiểu của thận bình thường. Nếu độ thẩm thấu < 600 mosmol/kg nước khả năng cô đặc nước tiểu giảm. Muốn đánh giá chính xác phải làm xét nghiệm lại 3 lần.

2.2.3. Nghiệm pháp Zimniski:

Là phương pháp đo trực tiếp số lượng và tỷ trọng nước tiểu nhiều lần trong 24h để đánh giá chức năng ống thận.

+ Tiến hành:

Ngày làm xét nghiệm, bệnh nhân vẫn ăn uống và sinh hoạt bình thường.

Nghiệm pháp: lấy 8 mẫu nước tiểu/24h, cách 3h lấy một mẫu để đo số lượng và tỷ trọng nước tiểu của mỗi mẫu: 6h bệnh nhân đi đái bỏ, sau đó cứ cách 3h: 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3, 6h sáng hôm sau).

+ Đánh giá kết quả:

Trong các mẫu nước tiểu phải có một mẫu có tỷ trọng ³ 1, 025 (thường mẫu 24h, 3h).

Các mẫu không có hiện tượng đồng tỷ trọng (chênh lệch tỷ trọng không đáng kể).

Số lượng nước tiểu các mẫu trong ngày nhiều hơn ban đêm (thường gấp 2 lần).

Khả năng cô đặc nước tiểu giảm:

Không có mẫu nào có tỷ trọng ³ 1, 025.

Các mẫu có hiện tượng đồng tỷ trọng.

Số lượng nước tiểu ban đêm nhiều hơn ngày.

2.2.4. Nghiệm pháp nhịn khát của Volhard

+ Phương pháp tiến hành: Buổi sáng, cho bệnh nhân đi tiểu hết bãi, từ đó không được uống nước (các bữa ăn sáng, trưa, tối phải ăn chế độ ăn khô bằng bánh mỳ), lượng nước ăn-uống-tiêm truyền không quá 500ml/24h. Nghiệm pháp này chỉ đạt yêu cầu với chế độ nhịn khát nghiêm ngặt sao cho: thời gian nhịn khát cần đạt 18h mà cân nặng bệnh nhân phải giảm 3-5% so với trước khi làm nghiệm pháp.

Cứ 3h đo số lượng và độ thẩm thấu hoặc tỷ trọng nước tiểu một lần.

+ Nhận định và đánh giá kết quả:

– Bình thường:

Số lượng nước tiểu các mẫu giảm dần theo thời gian.

Có một mẫu nước tiểu có độ thẩm thấu đạt ³ 800 mosmol/kg nước (hoặc tỷ

trọng ³ 1, 025).

– Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm khi:

Số lượng nước tiểu các mẫu xấp xỉ bằng nhau.

Không có mẫu nước tiểu nào có độ thẩm thấu ³ 800 mosmol/kg nước (hoặc tỷ

trọng ³ 1, 025).

Ngoài ra còn một số phương pháp khác để thăm dò chức năng ống thận, như phương pháp đo hệ số thanh thải nước tự do, nghiệm pháp hạn chế nước, nghiệm pháp tiêm arginin vasopresin (AVP) nhưng ít được sử dụng.

Tác phẩm, tác giả, nguồn

BÁCH KHOA Y HỌC

Tác giả: Bác sĩ Đa Khoa Lê Đình Sáng; Trường Đại Học Y Khoa Hà Nội, khóa 2005-2011.

Email: Lesangmdgmail.com

Nguồn: Nhiều nguồn, chi tiết xem bài giới thiệu

CẢNH BÁO: Không có chuyên môn, không phải là nhân viên y tế, bạn không được phép tự sử dụng những thông tin có trong cuốn sách này để chẩn đoán và điều trị.

1.1. Nghiệm pháp bài tiết PSP

1923 Marsahall và Vicker báo cáo chất phenol sulphon phtalein (PSP) được thận bài xuất với số lượng nhiều hơn hệ số thanh thải của nó. Hơn 10 năm sau Rourntree và Gheraghty đề xuất, bài tiết PSP của ống thận có thể ứng dụng trong lâm sàng để thăm dò chức năng của ống thận. PSP là chất không độc, không bị cơ thể chuyển hóa, định lượng nồng độ PSP đơn giản, từ đó đo tốc độ bài xuất PSP đã trở thành nghiệm pháp thông dụng để thăm dò chức năng của ống thận.

Khả năng bài xuất PSP của ống thận không bị giới hạn khi nồng độ trong máu <1 mg/dl. Với liều 6 mg dùng trong nghiệm pháp, nồng độ PSP trong máu chỉ đạt 1/5 giá trị trên. Ở nồng độ thấp trong huyết tương, hơn 80% PSP gắn với albumin, chỉ còn lại 20% ở dạng tự do, nhưng chỉ có 20% dòng huyết tương qua thận mỗi phút, do đó chỉ có 4% tổng lượng PSP trong cơ thể được cầu thận lọc (0,2´0,2=0,04). Phần PSP liên kết với albumin được ống lượn gần bài tiết. PSP hầu như được bài tiết hoàn toàn (92%) khỏi tuần hoàn. Do đó, hệ số thanh thải PSP gần bằng thể tích dòng huyết tương qua thận. Vì vậy, nghiệm pháp PSP vừa được dùng để đo dòng huyết tương qua thận, vừa được dùng để đánh giá chức năng bài tiết của ống lượn gần.

+ Kỹ thuật: 30 ph trước khi tiêm PSP, cho bệnh nhân uống 300 ml nước. Đặt ống thông bàng quang, và tháo kiệt nước tiểu trong bàng quang bỏ đi trước khi tiêm PSP. Sau đó tiêm chính xác 1 ml chứa 6 mg PSP, tiêm nhanh vào tĩnh mạch và bấm thời gian. Lấy các mẫu nước tiểu sau 15 ph, 30 ph, 60 ph, 120 ph. Đo thể tích và định lượng nồng độ PSP ở mỗi mẫu nước tiểu, rồi tính số lượng PSP được đào thải ở từng mẫu. Tính tỉ lệ phần trăm PSP được bài xuất ở từng mẫu so với lượng đưa vào cơ thể (6 mg).

Bảng 1. Kết quả bài xuất PSP của thận ở người bình thường

+ Nhận định kết quả:

– Lượng PSP bài xuất tăng: nếu lượng PSP được bài xuất ở các mẫu sau 15 ph cao hơn bình thường, có thể do không lấy hết nước tiểu trong bàng quang ở các mẫu trước. Nếu sau 2 giờ, lượng PSP bài xuất trên 85%, có thể do tiêm quá liều hoặc do có bệnh lý ở gan. Lượng PSP trong 15 ph đầu không bị ảnh hưởng bởi bệnh gan.

– Lượng PSP bài xuất giảm: bài xuất PSP giảm sớm trong các bệnh lý thận, đặc biệt các bệnh ống-kẽ thận. Cần chú ý lọai trừ các trường hợp có tắc nghẽn đường tiết niệu, như sỏi đường tiết niệu, u chèn ép niệu quản, hoặc PSP bị ứ đọng trong hệ thống thận tiết niệu như thận đa nang, thận ứ nước, còn nước tiểu ứ đọng trong bàng quang.

1.2. Nghiệm pháp thăm dò khả năng tái hấp thu natri của ống lượn gần bằng đo hệ số thanh thải lithium

Lithium được tái hấp thu ở ống lượn gần cùng tốc độ với tái hấp thu natri. Bình thường, lithium không được tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn xa. Vì vậy, hệ số thanh thải lithium cho phép đánh giá khả năng tái hấp thu natri của ống lượn gần.

Tỉ số hệ số thanh thải lithium/hệ số thanh thải creatinin nội sinh là 0,25 ở nữ, và 0,23 ở nam. Khi tỉ số trên tăng, phản ánh tái hấp thu natri của ống lượn gần giảm.

1.3. Nghiệm pháp thăm dò khả năng tái hấp thu natri bằng phân số thải natri (FENa%)

Natri được tái hấp thu suốt dọc chiều dài ống thận, từ ống lượn gần đến ống góp. Tỉ lệ phần trăm giữa hệ số thanh thải natri/hệ số thanh thải creatinin nội sinh phản ánh khả năng tái hấp thu natri của ống thận, và được gọi là phân số thải natri FE Na (fraction of excretion).

Trong đó FE Na là phân số thải natri (%); U Na là nồng độ natri trong nước tiểu (mmol/l); P Na là nồng độ natri trong huyết thanh (mmol/l); Ucre là nồng độ creatinin trong nước tiểu (mmol/l); Pcre là nồng độ creatinin trong huyết thanh (mmol/l).

1.4. Nghiệm pháp thăm dò khả năng bài tiết PAH tối đa (TmPAH)

PAH (para aminohypuric acid) được ống thận bài tiết trong 1 phút là có giới hạn. Khi nồng độ PAH trong huyết tương cao, thận chỉ có khả năng bài tiết 10-13 mg/dl, thận không có khả năng bài tiết hơn khi nồng độ PAH trong huyết tương tăng, đây là ngưỡng bài tiết PAH của thận.

+ Kỹ thuật: dùng phương pháp truyền tĩnh mạch hai giai đoạn.

– Giai đoạn 1: pha 60 ml dung dịch natri PAH 20% vào 300 ml dung dịch inulin 1% (hoặc manitol 6%), truyền tĩnh mạch tốc độ 20 ml/ph.

– Giai đoạn 2: pha 90 ml dung dịch natri PAH 20% vào 500 ml dung dịch inulin 1,2% (hoặc manitol 3,4%), truyền tĩnh mạch với tốc độ 4 ml/ph.

Đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo, sau khi bắt đầu giai đoạn 2 được 20 ph, tháo kiệt nước tiểu trong bàng quang bỏ đi, sau đó bơm vào bàng quang một ít không khí, 20 ph sau lấy hết nước tiểu trong bàng quang và lấy máu. Đo thể tích nước tiểu và tính thể tích nước tiểu/phút, định lượng nồng độ PAH và nồng độ inulin (hoặc manitol) trong nước tiểu và huyết tương. Tính mức lọc cầu thận (F) bằng hệ số thanh thải inulin (hoặc manitol), và tính TmPAH theo công thức sau:

TmPAH = UV – FPw

Trong đó TmPAH là lượng PAH được thận bài tiết tối đa (mg/ph); U là nồng độ PAH trong nước tiểu (mg/dl); V là thể tích nước tiểu/phút (ml/ph); F là mức lọc cầu thận đo bằng hệ số thanh thải inulin (hoặc manitol) (ml/ph); P là nồng độ PAH trong huyết tương (mg/dl); w là tỉ lệ PAH tự do trong huyết tương.

+ Nhận định kết quả:

– Giá trị bình thường của TmPAH là 77,5 mg/ph (51,5-104 mg/ph).

– TmPAH giảm trong các bệnh lý thận, đặc biệt các bệnh ống kẽ thận.

TmPAH phản ánh tỉ lệ ống thận còn chức năng trong thận bệnh lý. Nói cách khác, TmPAH phản ánh khối lượng mô ống thận còn khả năng bài tiết. Khi TmPAH giảm, có thể do tổn thương thực thể hoặc tổn thương chức năng ống thận. Nếu tổn thương thực thể, TmPAH phản ánh khối lượng mô ống thận bị phá hủy ở một mức độ nào đó. TmPAH giảm nói chung phản ánh mô ống thận bị phá hủy, tuy vậy cũng có thể do rối loạn chức năng thận, như giảm thể tích tuần hoàn.

1.5. Nghiệm pháp thăm dò khả năng tái hấp thu glucose tối đa (TmG)

Số lượng glucose được ống thận tái hấp thu là có giới hạn, khi nồng độ glucose trong huyết tương lớn hơn một giới hạn nào đó, ống thận không còn khả năng tái hấp thu thêm lượng glucose được lọc. Ở ngưỡng này, người ta xác định được giới hạn tái hấp thu tối đa glucose của ống thận, ký hiệu là TmG.

+ Kỹ thuật: trước khi làm nghiệm pháp, định lượng glucose máu lúc đói của bệnh nhân và tháo kiệt nước tiểu trong bàng quang bằng ống thông qua niệu đạo. Sau đó truyền tĩnh mạch nhanh 100-120g glucose pha trong 300-400 ml nước cất. Truyền trong 10 ph, trong 5 phút đầu truyền nhanh, khi kết thúc truyền, lấy 5 mẫu máu cách nhau 6-8 ph (cách nhau không quá 10 ph). Giữa hai lần lấy máu, lấy hết nước tiểu trong bàng quang. Định lượng nồng độ glucose trong các mẫu máu và nước tiểu, đo thể tích các mẫu nước tiểu tính ra ml/ph.

+ Vẽ biểu đồ: tính lượng glucose bài xuất trong từng mẫu nước tiểu (U´V), vẽ đường biểu diễn lượng glucose/ph được bài xuất dựa vào tọa độ (U´V) và nồng độ glucose máu. Đường biểu diễn được xác định ít nhất ba điểm khi mức glucose máu trên 16,66 mmol/l (300 mg/dl), ba điểm này phải thẳng hàng.

– Đường biểu diễn glucose được lọc, dựng song song với đường biểu diễn glucose bài xuất qua gốc tọa độ (0).

– Ngưỡng tối thiểu được xác định trên trục hoành, là mức glucose máu bắt đầu xuất hiện trong nước tiểu (điểm A).

– Ngưỡng trung bình là điểm cắt của đường kéo dài đường biểu diễn glucose bài xuất cắt trục hoành (điểm B).

– TmG được đọc trên trục tung, tương ứng với tọa độ đối chiếu của ngưỡng trung bình (điểm B) lên đường biểu diễn glucose được lọc.

Hình 3.5. Biểu đồ xác định khả năng tái hấp thu glucose tối đa (TmG) + Giá trị bình thường:

– Ngưỡng tối thiểu bài xuất glucose của thận: 9,44-10 mmol/l (170-180mg/dl)

– Ngưỡng trung bình bài xuất glucose của thận: 12,77 mmol/l (230 mg/dl)

– Ngưỡng tối đa bài xuất glucose của thận: 18,33-22,22 mmol/l (330-400 mg/dl)

– TmG là 19,44±2,77 mmol/ph (350±50 mg/ph)

+ TmG giảm trong các bệnh lý thận phản ánh khối lượng nephron chức năng của thận giảm, vì ống thận muốn tái hấp thu glucose, trước hết phải có glucose được cầu thận lọc đi tới. Giá trị của nghiệm pháp TmG thường chỉ giới hạn ở phân tích rối loạn chức năng ống thận trong bệnh đái tháo đường, trong bệnh thiếu hụt chức năng ống thận riêng biệt và hội chứng Fanconi.

2. Các nghiệm pháp thăm dò chức năng ống lượn xa 2.1. Các nghiệm pháp thăm dò khả năng cô đặc nước tiểu của thận

Giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận có thể gặp trong nhiều bệnh, thường gặp nhất một số bệnh sau:

+ Đái tháo nhạt: đái tháo nhạt bao gồm hai loại

– Đái tháo nhạt trung ương: do tổn thương vùng dưới đồi thị hoặc thùy sau tuyến yên, gây giảm bài tiết ADH, nồng độ ADH trong máu thấp.

– Đái tháo nhạt do thận: thường do bẩm sinh, do các tế bào ống lượn xa và ống góp kém đáp ứng hoặc không đáp ứng với ADH, mặc dù nồng độ ADH trong máu bình thường. Ngoài ra còn gặp do các chất ngoại sinh như lithium, demeclocyclin, amphotericin B, methoxyfluran, cyplastin, tăng calci máu.

Để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận, người ta định lượng ADH trong máu. Bình thường, nồng độ ADH trong máu là 0,5 pg/ml, nếu đái tháo nhạt trung ương thì ADH giảm, nếu đái tháo nhạt do thận thì nồng độ ADH bình thường hoặc tăng.

+ Các bệnh ống-kẽ thận: viêm thận bể thận mạn, thận đa nang, viêm kẽ thận mạn do thuốc hoặc do nhiễm độc. Khả năng cô đặc nước tiểu của thận trong các bệnh lý này giảm sớm, ngay cả khi mức lọc cầu thận chưa giảm (phân ly chức năng cầu-ống thận).

+ Suy thận mạn: suy thận mạn là nguyên nhân thường gặp nhất trong giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 30 ml/ph, có biểu hiện đồng thẩm thấu niệu thấp.

+ Suy thận cấp thực tổn: giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận thấy trong pha đái trở lại và pha hồi phục của suy thận cấp, và sau ghép thận.

2.1.1. Phương pháp đo độ thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm

Đây là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng và có giá trị trong lâm sàng để đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Cơ sở của phương pháp là do ban đêm nước tiểu được cô đặc tốt nhất vì không đưa thêm nước vào cơ thể, lưu lượng máu qua thận giảm vì nhịp tim và huyết áp giảm, vì vậy mẫu nước tiểu sáng sớm phản ánh tốt nhất khả năng cô đặc nước tiểu của thận.

+ Kỹ thuật: trong ngày bệnh nhân sinh hoạt và ăn uống bình thường, tối hôm trước, bệnh nhân không được dùng các chất có tác dụng lợi tiểu như rượu, bia, thuốc lợi tiểu cả đông y và tây y. Trước khi đi ngủ đi tiểu hết bãi để loại nước tiểu ban ngày còn lưu trong bàng quang. Trong đêm không uống thêm nước, không truyền dịch, nếu đi tiểu trong đêm thì loại bỏ các mẫu nước tiểu này. Nước tiểu của lần đi tiểu đầu tiên của buổi sáng lúc ngủ dậy (từ 4giờ đến 6 giờ sáng) được gọi là mẫu nước tiểu sáng sớm. Mẫu nước tiểu này được đựng trong bô sạch, lấy 2 ml để đo độ thẩm thấu.

+ Nhận định kết quả:

– Giá trị bình thường của độ thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm là 800±30mOsm/kg H 2 O (Hà Hoàng Kiệm 1998).

– Khi độ thẩm thấu của mẫu nước tiểu sáng sớm ³600 mOsm/kg H 2 O, khả năng cô đặc nước tiểu của thận là bình thường, không cần phải làm thêm bất kỳ một nghiệm pháp nào khác để đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu của thận.

– Khi độ thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm <600 mOsm/kg H 2 O, có thể khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm. Tuy nhiên, để kết luận đủ độ tin cậy, cần làm lại xét nghiệm này vài lần, hoặc nếu cần thì làm nghiệm pháp mất nước.

2.1.2. Độ thẩm thấu của một mẫu nước tiểu bất kỳ trong ngày

Nếu một mẫu nước tiểu được lấy bất kỳ thời gian nào trong ngày có độ thẩm thấu ³600 mOsm/kg H 2O, thì có thể kết luận khả năng cô đặc nước tiểu của thận là bình thường. Nhưng nếu độ thẩm thấu của mẫu nước tiểu này <600 mOsm/kg H 2 O, không kết luận được khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm mà phải làm lại bằng các nghiệm pháp đủ độ tin cậy hơn.

2.1.3. Đo độ thẩm thấu nước tiểu mẫu 24 giờ, đồng thời với độ thẩm thấu máu

Nếu đồng thời đo độ thẩm thấu nước tiểu mẫu 24 giờ và độ thẩm thấu huyết thanh, chúng ta có thể tính được các thông số:

+ Hệ số thanh thải thẩm thấu:

Trong đó Cosm là hệ số thanh thải thẩm thấu (ml/ph); Uosm là độ thẩm thấu nước tiểu mẫu 24 giờ (mOsm/kg H 2O); V là thể tích nước tiểu/phút (ml/ph); Posm là độ thẩm thấu huyết thanh (mOsm/kg H 2 O).

+ Hệ số thanh thải nước tự do:

CH2O = V – Cosm

Trong đó C H2O là hệ số thanh thải nước tự do (ml/ph); V là thể tích nước tiểu/phút (ml/ph); Cosm là hệ số thanh thải thẩm thấu (ml/ph).

– Nếu C H2O = 0: nước tiểu đẳng trương so với máu

– Nếu C H2O < 0: nước tiểu ưu trương so với máu

+ Tỉ số độ thẩm thấu nước tiểu/độ thẩm thấu máu (Uosm/Posm)

– Tỉ số Uosm/Posm = 0: nước tiểu đẳng trương so với máu

– Tỉ số Uosm/Posm < 0: nước tiểu nhược trương so với máu

2.1.4. Nghiệm pháp Zimniski

+ Kỹ thuật: trong ngày làm nghiệm pháp, bệnh nhân sinh hoạt và ăn uống bình thường, chỉ tránh vận động nhiều. 6 giờ sáng cho bệnh nhân đi tiểu, loại bỏ mẫu nước tiểu này. Sau đó, cứ mỗi 3 giờ cho bệnh nhân đi tiểu hết nước tiểu trong bàng quang, thu các mẫu nước tiểu này riêng biệt, đến đúng 6 giờ sáng hôm sau lấy mẫu nước tiểu lần cuối. Tổng số 24 giờ, thu được 8 mẫu nước tiểu. Đo số lượng và tỉ trọng (tốt nhất đo độ thẩm thấu) của các mẫu nước tiểu thu được.

+ Nhận định kết quả:

– Khả năng cô đặc nước tiểu của thận là bình thường khi thỏa mãn các điều kiện sau:

. Số lượng nước tiểu của các mẫu chênh lệch nhau nhiều, và thể tích nước tiểu ban ngày (6 giờ đến 18 giờ) nhiều hơn thể tích nước tiểu ban đêm (18 giờ đến 6 giờ sáng hôm sau)

. Tỉ trọng (hoặc độ thẩm thấu) của các mẫu nước tiểu chênh lệch nhau nhiều, và ít nhất có một mẫu có tỉ trọng ³1,025 (hoặc độ thẩm thấu ³750 mOsm/kg H 2 O)

– Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm khi:

. Số lượng nước tiểu của các mẫu gần bằng nhau, thể tích nước tiểu ban đêm lớn hơn thể tích nước tiểu ban ngày.

. Tỉ trọng (hoặc độ thẩm thấu) của các mẫu nước tiểu thấp và gần bằng nhau, không có mẫu nước tiểu nào có tỉ trọng đạt tới 1,025 (hoặc độ thẩm thấu đạt tới 750 mOsm/kg H 2 O).

2.1.5. Nghiệm pháp Mozenthan

Các điều kiện làm nghiệm pháp giống như làm nghiệm pháp Zimniski, chỉ khác là ban đêm nước tiểu được gom vào một mẫu để khắc phục khó khăn phải lấy mẫu nước tiểu ban đêm nhiều lần như trong nghiệm pháp Zimniski.

Lấy mẫu nước tiểu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, cách 3 giờ một lần (các mẫu nước tiểu ban ngày). Từ 8 giờ tối đến 8 giờ sáng hôm sau gom vào một mẫu (mẫu nước tiểu ban đêm).

Nhận định kết quả giống như nghiệm pháp Zimniski.

2.1.6. Nghiệm pháp làm mất nước

Đây là nghiệm pháp tiêu chuẩn, cho phép nhận định chính xác khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Có hai phương pháp được tiến hành là nghiệm pháp nhịn khát của Volhard, và nghiệm pháp tiêm vasopressin.

+ Nghiệm pháp nhịn khát của Volhard:

Buổi sáng cho bệnh nhân đi tiểu hết bãi, trong ngày không được uống nước hoặc truyền bất kỳ loại dịch nào vào cơ thể. Các bữa sáng, trưa, tối, phải ăn chế độ khô. Lượng nước cả ăn, uống, tiêm, truyền, không quá 500 ml/24 giờ. Thời gian nhịn khát cần đạt 18 giờ. Cân bệnh nhân trước và trong quá trình làm nghiệm pháp, khi cân nặng giảm 3-5% so với trước khi làm nghiệm pháp, hoặc độ thẩm thấu máu tăng mới đạt yêu cầu, và có thể ngừng nghiệm pháp. Cứ mỗi 3 giờ lấy hết nước tiểu trong bàng quang một lần, đo số lượng và đo độ thẩm thấu (hoặc đo tỉ trọng) của từng mẫu nước tiểu.

Khả năng cô đặc nước tiểu của thận là bình thường khi: số lượng nước tiểu của các mẫu giảm dần, ít nhất có một mẫu có độ thẩm thấu ³800 mOsm/kg H 2 O (hoặc tỉ trọng ³1,025).

Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm khi: số lượng nước tiểu của các mẫu xấp xỉ bằng nhau, và không có mẫu nước tiểu nào có độ thẩm thấu đạt tới 800 mOsm/kg H 2 O (hoặc không có mẫu nước tiểu nào có tỉ trọng đạt tới 1,025).

+ Nghiệm pháp tiêm arginin vasopressin (AVP):

Buổi sáng trước khi tiêm AVP, cho bệnh nhân đi tiểu hết bãi, sau đó tiêm dưới da 5 đơn vị AVP. Bệnh nhân không được uống nước hay truyền dịch trong suốt thời gian làm nghiệm pháp. Lấy các mẫu nước tiểu sau tiêm 1giờ, 2giờ, 3giờ… (cách 1 giờ 1 lần, ít nhất 6 mẫu) lưu ý lấy hết nước tiểu trong bàng quang. Đo độ thẩm thấu (hoặc tỉ trọng) của các mẫu nước tiểu, và số lượng nước tiểu trong từng mẫu.

Nhận định kết quả giống như nghiệm pháp nhịn khát của Volhard.

2.2. Thăm dò khả năng pha loãng nước tiểu của thận

Nghiệm pháp pha loãng nước tiểu của thận được sử dụng để đánh giá khả năng thích ứng của thận. Buổi sáng bệnh nhân nhịn ăn, đặt ống thông bàng quang tháo hết nước tiểu, sau đó cho uống 20 ml nước/kg thể trọng trong 30 phút. Bệnh nhân nằm nghỉ trên giường, cứ cách 1 giờ lấy hết nước tiểu trong bàng quang một lần cho đến 4 giờ sau, đo số lượng và tỉ trọng của các mẫu nước tiểu.

Bình thường, tổng lượng nước tiểu sau 4 giờ lớn hơn hặc bằng lượng nước uống vào ban đầu, ít nhất có một mẫu nước tiểu có độ thẩm thấu giảm xuống £100 mOsm/kg H 2 O (hoặc tỉ trọng giảm xuống 1,001-1,005).

Khả năng pha loãng nước tiểu của thận giảm khi tổng lượng nước tiểu sau 4 giờ ít hơn lượng nước tiểu uống vào, không có mẫu nước tiểu nào có độ thẩm thấu giảm xuống tới 100 mOsm/kg H 2 O (hoặc tỉ trọng giảm xuống tới 1,005).

Nghiệm pháp pha loãng nước tiểu của thận ít được sử dụng, vì nó ít giá trị trong lâm sàng. Khả năng pha loãng nước tiểu của thận chỉ bị rối loạn khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 20 ml/ph.

Nghiệm pháp acid hóa nước tiểu của thận được tiến hành như sau: buổi sáng cho bệnh nhân đi tiểu hết bãi, sau đó uống 0,1g/kg ammonium clorid. Vì ammonium clorid gây buồn nôn, nên cho uống cùng với ăn sáng. Sau đó, cứ mỗi hai giờ một lần lấy hết nước tiểu trong bàng quang và lấy máu tĩnh mạch, lấy trong vòng 6 giờ. Đo pH nước tiểu và HCO 3‑ máu của các mẫu.

Khả năng acid hóa nước tiểu của thận là bình thường khi ít nhất có một mẫu nước tiểu có pH <5,3 và sau 4 giờ máu mao mạch hay tĩnh mạch có HCO 3– ³16mmol/l. Ở trẻ em, pH nước tiểu <5,0 và HCO 3– như người lớn.

Giảm khả năng acid hóa nước tiểu của ống thận khi không đạt các chỉ tiêu trên.

PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY.

Những xét nghiệm thuộc loại này cũng có rất nhiều và có nhiều cách sắp xếp. Có cách sắp xếp theo phương pháp làm xét nghiệm. Ví dụ: các xét nghiệm cần lấy máu và các xét nghiệm không cần lấy máu. Có cách sắp xếp theo chức năng sinh lý của thận. Ví dụ: các xét nghiệm thăm dò bài tiết urê, các xét nghiệm thăm dò chức phận chuyển hoá nước và muối, v.v….

Dù sắp xếp theo cách nào thì qua các xét nghiệm đó chúng ta cũng cần phải biết tổn thương ở cầu thận, ống thận không, hay tổn thương ở cả hai. Cho nên trong bài này sẽsắp xếp các xét nghiệm thành 3 nhóm:

Các xét nghiệm thăm dò chức năng toàn bộ.

Các xét nghiệm thăm dò chức năng lọc của thận.

Các xét nghiệm thăm dò chức năngngoại tiết (excretion) và tái hấp thu của ống thận.

Các xét nghiệm đó không phải hoàn toàn tách rời hẵn nhau. Những xét nghiệm này khá phức tạp và kết quả chỉ có giá trị tương đối vì nó chịu ảnh hưởng của rất nhều yếu tố: bản thân quá trình sinh lý học của thận cũng đã khá phức tạp, mà còn nhiều vấn đề y học chưa biết tới, chưa lý giải được. Mặt khác những xét nghiệm đó chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố ngoại lai như kỹ thuật sinh hoá, cách lấy nước tiểu, lấy máu, chúng tôi nên phải thực hiện các xét nghiệm hết sức

thận trọng, chính xác.

Quá trình hình thành nước tiểu

Để hiểu rõ nguyên lý của các phương pháp thăm dò, cần nhắc lại quátrình hình thành nước tiểu như sau:

Theo Ludwig, Cushny thì cầu thận là một màng lọc bán thẩm thấu, lọc các chất có trọng huyết tương, trừ protein và mỡ. Oáng thận sẽ tái hấp thu một số lớn nước để thành nước tiểu thực sự. Gần đây người ta thấy ống thận còn ngoại tiết một số chất. Nhưvậy sự hình thành nước tiểu có 3 quá trình: lọc ở cầu thận, tái hấp thụ và ngoại tiết của ống thận.

Hiện tượng lọc ở cầu thận

Cầu thận lọc khoảng 20% huyết tương đi qua nghĩa là 120 – 130 ml phút của cả hai thận.

Richarras, Arthur, Walker,… lấy nước tiểu ở cầu thận của súc vật, thấy không có protein, mỡ và có Glucoza. Đo độ glucoza, Cl, urê, photphat, creatinin, axitsunfuric,… giống hệt như trong huyết tương và có cùng áp lực thẩm thấu, cùng tính chất dẫn điện cùng pH. Có một số chất chỉ lọc bởi cầu thận mà không bị tái hấp thụ bởi ống thận như creatinin nội sinh, insulin, mannitol, Na hyposunfit, sucroza, xyloza.

Cho nên có thể dùng các chất này để tính khối lượng lọc của cầu thận dựa trên khái niệm về độ lọc(cléarence): nếu gọi D là lưu lượng của một chất được đào thải hết vào nước tiểu trong một phút, P là độ đậm của chất đó trong huyết tương ở cùng thờigian đó thì tỷ số D/P là lượng huyết tương mang chất đó đi qua cầu thận trong một phút và được cầu thận lọc hết. Tỷ số D/P gọi là “độ lọc” D và Pđều là con số biết được. Độ lọc cầu thận của các chất trên gàn giống

nhưnhau đều bằng 130 ml/phút.

Tái hấp thu ở ống thận

Hầu hết các chất hữu cơ được tái hấp thụ ở ống thận. Glucoza được hấp thu hoàn toàn ở ống thận. Urê, axit, uric, axit amin được tái hấp thu 1phần còn phốt phat, Cl, Na, được tái hấp thu quá nhiều, cứmỗi phút 130ml nước tiểu đầu tiên, chỉ còn lại 1-2ml nước tiểu thực sự.

Hiện tượng ngoại tiết của ống thận

Ống thận còn ngoại tiết ra một số chất. Hiện tượng này trước hết là đối với các chất như là iot cản quang. PAH, PSP, pennixilin, streptomyxin và cả K nữa, cho nên cũng dựa vào nguyên lý trên, người ta tính được “độ lọc” các chất đó của ống thận căn cứ vào khả năng ngoạitiết của ống thận. Những chất nào có độ lọc lớn hơn độ lọc cầu thận làcó thêm hiện tượngtiết của ống thận. Ví dụ:

PAH 600-700ml/phút.

Iot 600 – 700ml/phút.

PSP 400ml/phút.

Có một số yếu tố ảnh hưởng đến “độ lọc” của ống thận.

Sự cố định của protein huyết thanh:

Ví dụ PAH có độ lọc 600. phần cầu thận là 120. phần ống thận là 480. nhưng PAH – cũng giống như một số các chất khác – không hoàn toàn tự do trong huyết tương mà một phần nhỏ gắn vào protein (đối với PAH = 20%), điều đó không gây cản trở cho sự ngoại tiết của ống thận nhưng gây cản trở cho việc lọc ở cầu thận, độ lọc ở cầu thận của PAHbị giảm 20%.

Giới hạn trên hay thềm ngoại tiết của ống thận:

Độ lọc ống thận của các chất trên chỉ có giá trị khi độ đậm của nó trong huyết tương đối thấp. Nếu cao qua một một giới hạn nào đó thì ống thận thải tiết giảm đi. Đối với PAH giới hạn trên “Tm” là 76mg/phút.

Sự cạnh tranh của các chất:

Hai chất cùng ngoại tiết bởi ống thận sẽ cạnh tranh lẫn nhau. Ví dụ khi bài tiếtPAH, độ lọc của PSP giảm. Ở cầu thận không bao giờ có hiện tượng này.

Có những chất vừa tái hấp thu vửa bị ngoại tiếp:

Ví dụ kali. Do đó những kết quả thăm dò chức năng ống thận chỉ có giá trị tương đốiso với những thăm dò chức năng cầu thận.

Thăm dò chức năng toàn bộ

Có 4 phương pháp:

Nghiên cứu đậm độ một số chất trong máu: Urê và creatinin, các chất điện giải.

Nghiên cứu khả năng bài tiết urê.

Nghiên cứu khả năng bài tiết một số chất màu: phenol sunfolphatalein (PSP), bleu methylen.

Nghiên cứu khả năng cô đặc của thận: Do tỷ trọng nước tiểu.

Định lượng một số chấttrong máu

Có một số chất khi suy thận sẽ bị ứ lại trong máu như: axituric, một số chất điện giải, N cặn bã…

Định lượng creatinin:

Lượng creatinin mà ta thu được là tổng số creatinin chuyển từ creatin ra.

Bình thường có0,8 -1,2 mg/%.

Định lượng urê máu:

Bình thường 20 – 30 mg/% không quá 50mg/%.

Trong viêm thận cấp, mạn, ứ nước bể thận… tăng lên cao, có khi tới 300 -400mg/%, trong núơc tiểu urê lại giảm xuống (bình thường: 26 -30g/lít).

Định lượng nitơ toàn phần và nitơ cặn bã:

Tỷ số giữa N toàn phần phi protein và N urê:

Định lượng các chất điện giải: Bình thường:

Tổng các chất điện giải trong máu bình thường trong đó:

Bệnh lý:

Ngoài suy thận, còn một số trường hợp khác cũng có thay đổiđiện giải máu.:

Ăn nhạt lâu ngày ( o suy tim, xơ gan…): Tổng lượng các chất điện giải giảm Cl, Na, K đều giảm.

Mất nước cấp diễn: Cl, Na, K, Ca giảm.

Dùng Coctison lâu ngày: Cl, Na tăng, K giảm.

Hội chứng Conn: Cl, Na, tăng, K giảm.

Bệnh Addison: K tăng, Na, Cl giảm.

Nghiên cứu khả năng bài tiết urê của thận

Urê trong máu lúc đói/urê nước tiểu 24 giờ. Phương pháp Jules Cottes:

Bình thường R = Urê máu x 100 / Urê nước tiểu 24 giờ = 2. Suy thận sẽ tăng quá 2. tỷ số này ít có giá trị.

Hằng số:

Trước đây có làm nhưng hiện naykhông áp dụng nữa vì thiếu chính xác.

Độ lọc Vanslyke (cléarance de Purée):

Người bệnh nằm nghỉ hoàn toàn trong thời gian làm xét nghiệm. Sáng sớm đi tiểu hết bỏ đi.

Nằm nghỉ và uống 100ml nước, 1 giờ sau đi đái lấy nước tiểu, đồng thời lấy máu đem thử urê.

Lại uống 100ml nước nữa, 1 giờ sau lấy nước tiểu. Trộn nước tiểu hai lần và đem thử urê. Có thể cho người bệnh uống½đến 1 lít nước để lấy số lượng nướcxtiểu được nhiều.

Đó là độ lọc tối đa. Nếu tính ra phần trăm thì độ lọc tối đa %: Ltđ% = Ltđx 100 / 75 = Ltđ x 1,33.

Lượng nước tiểu < 2ml/phút: độ lọc mẫu (Lm):

Đó là độ lọc tối đa. Nếu tính ra phần trăm thì độ lọc tối đa phần trăm:

Lượng nước tiểu < 2ml/phút: độ lọc mẫu (Lm).

Kết quả:

Bình thường: Ltđ % = 75% ; Lmẫu = 54%

Bệnh lý: Nếu Ltđ<75% là suy thận. Trong đó:

50 – 75% là nghi ngờ.

50 – 30%suy thận rõ.

10 – 30% suy thận rõ.

10 – 30% suy thận nặng.

10% trở xuống: Sắp chết, nguy kịch.

Đối với độ lọc mẫu dưới 50% là suy thận.

Theo Hamburger nghiệm pháp này chỉ có giá trị khi không bị sai sót lúc lấy máu, urê máu dưới80mg%. phương pháp này đánh giá trình độ suy thận tốt hơn bằng số Ambard.

Đối với người bệnh gầy yếu, không lấy núơc tiểu 2 giờ, mà lấy nước tiểu 24 giờ thật đúng, thật hếtvà tìm lưu lượng urê /phút. Lấy máu nhiều giờ trongngày tìm urê (có thể lấy2,3 lần rồi chia trung bình), chia urê nước tiểu /phút cho urê máu.Với phương pháp này, độ lọc dưới 40ml/phút mới coi là suy thận.

Nghiên cứu khả năngbài tiết chất màu và tỷ trọng nước tiểu.

Chủ yếu là để thăm dò ống thận, sẽ nói ở phần sau:

Thăm dò chức năng lọc cầu thận

Độ lọc inulin Manitol Na hyposunfit

Người ta thường dùng inulin, manitol, Na Hyposunfit để đo độ lọc cầu thận vì các chất này không bị biến hoá đi trong cơ thể, chúng có độ lọc hằng định dù độ đậmcủa nó trong huyết tương cao hay thấp, không bị tái hấp thu, không bị ống thận bài tiết.

Cách làm:

Chất định dùng cần tiêm rỏ giọt tỉnh mạch để giữ độ đậm trong huyết tương luôn luôn hằng định. Nước tiểu đi từ cầu thận tới bàng quang mất 6 – 8 phút nên độ đậm trong nước tiểu sẽ tương ứng với độ đậm trong máu trước đó 6- 8 phút.

Inulin: Dùng dung dịch 10% để đạt tớ độ đậm trong huyết tương là 200 – 350g/lít. Hyposunfit: dùng dung dịch 10%, với liều lượng 20g/kg thể trọng, Mannitol dùng dung dịch 20%, 50ml, 30 phút sau khi tiêm các chất đó, đái hết bỏ nước tiểu đi, uống 300ml nước.

Phút 40 lấy 15ml máu (có fluorua để bảo quản).

Phút 50 lấy nước tiểu thật hết.

Phút 60 lại lấy 15ml máu.

Phút 70 lấy nước tiểu.

Định lượng các chất đó trong máu và nước tiểu, áp dụng công thứcU x V / Pđể tínhđộ lọc (U và P là đậm độ chất thí nghiệm trong nước tiểu và trong máu. V là lượngnước tiểu trong 1 phút). Nếu so sánh với diện tích cơ thể (1,73m2).

Kết quả:

Bình thường: Độ lọc của các chất trên gần giống nhau và bằng 130ml/phút ± 30.

Bệnh lý: Khi dưới 100ml/phút là suy thận.

Theo Hamburger thì các phương pháp này chỉ có giá trị khi lấy nước tiểu đúng, liều lượng nước tiểu phải trên 1,5 ml/phút.

Inulin là một polyosit, dùng nó có gây khó khăn là dễ gây tai biến, đắt tiền và định lượng khó nhưng chính xác nên còn hiện được sử dụng rộng rãi ở nơi có đủ điều kiện và phương tiện. Manitol là chất đa rượu dễ dùng, rẻ tiền, dễ định lượng. Nhưng trong trường hợp ống thận có tồn thương thì nó bị hấp thu lại từ5 – 15% kết quả bị sai lạc. Na hyposunfit cũng vậy, được áp dụng ở nơi thiếu phương tiện và không có điều kiện.

Độ lọc Creatinin

Cách làm:

Sáng nhịn đói, uống 2g creatinin và 50ml nước, nằm nghỉ 1 giờ sau lấy nước tiểu và máu, 40 phút sau lấy máu và nước tiểu lần 2.

Máu hai lần trộn lẫn, nước tiểu cũng trộn lẫn và đem định lượng creatinin rồi áp dụng công thức chung để tính độ lọc creatinin ngoại sinh: hoặc tính theo công thức:

Độ đậm creatinin nước tiểu / độ đậm creatinin máu = chỉ sốđậm độ. Lưu lượng nước tiểu/phút = L.

Độ lọc creatinin C = chỉ số đậm độ x L.

Kết quả:

Bình thường:110ml/phút.

Bệnh lý: Suy thận, suy tim < 100ml/phút.

Thăm dò chức năng ống thận

Thăm dò chức năng chuyển hoá nước

Chủ yếu là các phương pháp đo tỷ trọng nước tiểu, qua đó biết được khả năng tái hấp thu nước, làm cô đặc nước tiểu của ống thận.

So sánh lượng nước tiểu trong ngày và đêm:

Lấy nước tiểu 9 giờ sáng đến 9 giờ tối và từ 9 giờ tốiđến 9 giờ sáng ngày hôm sau. Bình thường lượng nước tiểu ban ngày gấp hai lần ban đêm. Nếu ban đêmnhiều hơnthường là do ứ nước và suy thận.

Đo tỷ trọng nước tiểu 3 giờ 1 lần (phương pháp Zimmiski):

Bình thường tỷ trọng thay đổi tuỳ theo lượng nước uống vào. Trong suy thận tỷ trọng ít thay đổi và thấp.

Nghiệm pháp gây đái nhiều của Vaquez Cottet:

Cho uống một lượng nước 600ml trong vòng 4 giờ. Lượng nước tiểu bài tiết rabàng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào, tỷ trọng thay đổi từng lúc. Trong suy thận, lượng nước tiểu ít hơn và tỷ trọng giảm, không thay đổi.

Nghiệm pháp pha loãng của Volhard:

Người bệnh nhịn đói, thông bàng quang, lấy hết nước tiểu. Sau đó cho uống 1,5 lít nước trong vòng nửa giờ. Người bệnh nằm ngửa trên giường trong thời gian làm nghiệm pháp. Cứ nửa giờ lấy nước tiểu 1 lần để định số lượng và tỷ trọng, làm trong 4 giờ liền.

Bình thường: Tỷ trọng lúc thấp nhất dưới 1,002. lượng nước tiểu bài tiết trong 4 giờ bằng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào.

Suy thận: Số lượng nước bài tiết ra ít hơn lượng núơc uống vào. Tỷ trọng lúc thấp nhất trên 1,002. phươn pháp này chịu ảnh hưởngcủa nhiều yếu tố ngoại thận như gan, tim…

Chống chỉ định khi có phù hoặc suy hoàn toàn.

Nghiệm pháp cô đặc của Vohard:

Người bệnh nằm nghỉ trên giường suốt 24 giờ, ăn khô không uống nước. Tổng số nước đưa vào cơ thể trong 24 giờ tối đa là 500ml. Cứ 3 giờ lấy nước tiểu một lần, định tỷ trọng và số lượng, làm trong 24 giờ.

Bình thường: Thận bài tiết từ 300 – 700ml nước tiểu. Tỷ trọng 1,025 đến 1,035. tỷ trọng lúc cao nhất tối thiểu phải 1,025.

Suy thận: Tỷ trọng giảm dưới 1,025.

Phương pháp này bị ảnh hưởng của các yếu tố: Ra mồ hôi nhiều, ỉa chảy, nôn.

Nghiệm pháp làm thay đổi tỷ trọng nước tiểu bằng tinh chất thùy sau tuyến yên:

Tinh chất thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm tăng hấp thu của ống thận do đó đái ít đi.

Cách làm: Uống 750 ml nước trong 45 phút. Sau đó đái hết bỏ đi. Một giờ sau đái hết, lấy nước tiểu tỷ trọng núơc tiểu này là a. Tiêm ngay 10 đơn vị thùy sau tuyến yên (tiêm dưới da) 1 giờ, 2 giờ sau khi tiêm lại lấy nước tiểu, tỷ trọng nước tiểu này là D (lấy mẫu nước tiểu nào có tỷ trọng cao nhất).

Bình thường:d = 100% dao động trong 80 – 130%; a càng cao, d càng thấp thì càng gần tỷtrọng giới hạn.

Bệnh lý: Dưới 80% = ống thận tổn thương, càng thấp tổn thương càng nặng.

Trên 130% trong suy gan. Gan không phá huỷ tinh chất thuỳ trong tuyến yên.

Chống chỉ định: Có thai, tăng huyết áp, có cơn đau thắt ngực.

Thăm dò chức năng bài tiết chất màu PSP và xanh Metylen

Phương pháp PSP:

Uống 200ml nước làm hai lần, cách nhau 30 phút. Sau đó 15 phút lấy nước tiểu, rồi tiêm tĩnh mạch 1ml dung dịch PSP 6%, 15 phút và 70 phút sau khi tiêm, thông bàng quang lấy nước tiểu vào hai cốc khác nhau. Làm kiềm tính nước tiểu bằng vài giọt Na, thêm cho đủ 1000ml bằng nước cất. Đemso sánh với mẫu PSP.

Bình thường: PSP bài tiết sau 15 phút ít nhất là 15% và sau 70 phút ít nhất là 55%.

Suy thận: PSP bài tiết giảm đi. Nếu bài tiết giảm ½ thì urê máu tăng cao, nếu bài tiết rất ít, urê máu thường quá cao, trên 2g/lít. Khi đường tiết niệu bị tắc thì thời gian bài tiết PSP bị chậm hoặc không bài tiết ra được.

Phương pháp này hay áp dụng vì dễ thực hiện vàít độc.

Phương pháp xanh Metylen:

Trong phương pháp thăm dò bài tiếtchất màu, có thể dùng xanh metylen 1/120 tiêm 1ml vào tĩnh mạch. Sau đó soi bàng quang để quan sát thời gian bài tiết xanh metylen ra nước tiểu của từng bên thận. Nếu không soi được thì thông bàng quang lấy nước tiểu, nước tiểu có xanh metylen sẽ có màu xanh.

Bình thường: 30 phút sau nước tiểu có màu xanh. Giờ thứ 3-4 xanh nhất. Sau 48 giờ xanh hết.

Bệnh lý: Bài tiết kéo dài và chậm trong viêm thận kẽ.

Bài tiết sớm và nhiều trong viêm thận bán cấp.

Ứ nước tiểu bể thận: Thời gian bài tiết cũng chậm hoặc bị tắc hẳn.

Hai phương pháp này có thể bị sai lạc kết quả vì liều lượng không đúng, nhất là trong trường hợp có cản trở trong đường tiết niệu làm cho các chất đóbài tiết chậm và ít đi: sỏi thận niệu quản, tiền liệt tuyến to…

Diodrast và PAG là hai chất người ta thấy hầu như biến mất trong máu tĩnh mạch sau khi đã qua thận. Ởtĩnh mạch thận, chúng chỉ còn tối đa 10% so với trong máu động mạch thận.

Cách làm:

Dùng dung dịch PAH 20% tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch để giữ cho đậm độ trong huyết tương được hằng định, không cao quá 50mg/l. có thể cho uống6g PAH trong 300ml nước, nhưng không tốt bằng.

Kết quả:

Bình thường: Độ lọc PAH là 600ml/phút ± 200. lưu lượng máu qua thận 1200ml/phút, bằng ¼ lượng tim.

Bệnh lý: Nếu độ lọc dưới 400ml/phút là suy thận hoặc tốc độ tuần hoàn giảm. Muốn đánh giá tốc độ tuần hoàn thận thì ống thận phải hoàn toàn bình thườngmới có giá trị.

Lưu lượng máu qua thận giảm: Hẹp động mạch thận, suy tuần hoàn, viêm thận mạn…

Thăm dò từng thận

Muốn có thái độ xử trí đúng đắn phải thăm dò từng bên. Thường áp dụng mấy phương pháp sau đây:

Bài tiết chất màu:

Lấy nước tiểu riêng từng thận: Phải đưa ống thông vào từng thậnqua máy soi bàng quang.

Chụp thận có chất cản quang qua đường tĩnh mạch. Dùng iot phóng xạ (I 123).

Hai phương pháp trên đã nói tới. Dươi đây chỉ nói đến phương pháp dùngI 123. đó là phương pháp có giá trị nhất, áp dụng phổ biến ở nhiều nước. Ở nước ta hiện nay chưa áp dụng.

Kết quả: Kết quả được biểu diễn bằng một đường cong parabon.

Bình thường: Đường biểu diễn của thận có 3 giai đoạn.

OA: giai đoạn vào động mạch thận: 2-4 phút.

AB: giai đoạn vào nhu mô thận: 3 phút.

BC: giai đoạn bài tiết: 5 – 8phút.

Đường biểu diễn của máu là đường cong hypecbon, thời gian5-7 phút

AB kéo dài: Các bệnh về mạch thận nhưhẹp, tắc động mạch thận.

AB kéo dài: Các bệnh suy thận như viêm cầu thận, viêm đài bểthận mạn tính làm suy thận. BC kéo dài: các bệnh làm tắc đường tiết niệu như sỏi, lao.

Vấn đề chọn lọc các phương pháp, khó mà đề ra được một công thức nhất định. Tuỳ theo tình hình thực tế, tuỳ theo điều kiện hoàn cảnh mà áp dụng phương pháp nào cho thích hợp.

Thăm dò chức năng toàn bộ:

Đo urê máu và độ lọc Vanslyke.

Tỷ lệ các chất điện giải trong máu.

Thăm dò chức năng cầu thận:

Độ lọc inulin.

Độ lọc manitol.

Độ lọc creatin nội sinh

Thăm dò chức năng ống thận:

Tính chất thuỳ sau tuyến yên.

Bài tiết PSP.

Nghiệm pháp Vohar.

Đo tỷ trọng nước tiểu theo phương pháp Zimmiski 3 giờ đo một lần. Thăm dò từng thận riêng rẻ.

Lấy nước tiểu từng bên.

Chụp thận có chất cản quang qua tĩnh mạch.

Thành viên chúng tôi

Tổng số nhân lực: 17

Tổng số bác sỹ: 07

Tổng số điều dưỡng: 09 (03 cử nhân + 06 điều dưỡng)

Hộ lý: 01.

1. CHỨC NĂNG NHIỆM VỤ

Khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Châm cứu trung ương được thành lập ngày 12/07/1996 theo quyết định số 1247/QĐ-BYT.

Chức năng:

Là khoa cận lâm sàng thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán của y học hiện đại để chẩn đoán các rối loạn về chức năng của hệ thống các cơ quan trong cơ thể.

Nhiệm vụ:

Thăm dò chẩn đoán các chức năng sinh lý và các rối loạn bệnh lý để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân.

Điều trị cho các bệnh nhân ngoại trú.

Tham gia công tác nghiên cứu khoa học.

Tham gia công tác đào tạo và chỉ đạo tuyến.

2. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN

Để đáp ứng thực hiện những chức năng và nhiệm vụ trên, khoa Thăm dò chức năng được trang bị nhiều máy móc thiết bị hiện đại, chẩn đoán chuyên dụng kỹ thuật cao của y học hiện đại

PHẦN THĂM DÒ CHỨC NĂNG

A. ĐIỆN CƠ ĐỒ (EMG)

Máy điện cơ dùng để đo tốc độ dẫn truyền thần kinh của các dây thần kinh ngoại vi: nhằm phát hiện tổn thương dẫn truyền kiểu tổn thương Myelin của các dây thần kinh ngoại vi phát hiện các block dẫn truyền chèn ép rễ dây thần kinh và vị trí tổn thương của dây thần kinh. Ví dụ: tổn thương của các dây thần kinh trụ, thần kinh giữa, thần kinh quay, thần kinh hông to, thần kinh chày, thần kinh mác… thường gặp trong các bệnh lý như:

+ H/c Guillaine-Barré.

+ H/c ống cổ tay

+ Viêm đa dây thần kinh hủy Myelin

+ Viêm đa dây thần kinh thể tổn thương sợi trục đơn thuần

+ Bệnh lý có tổn thương đa rễ thần kinh

+ Các trường hợp chèn ép rễ thần kinh (thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống…)

Đo phản xạ Blink:

Thăm khám, đánh giá phát hiện tổn thương và mức độ hồi phục sự dẫn truyền thần kinh của dây thần kinh số VII, tổn thương thực thể nhân dây V.

Điện cơ kim

Đánh giá tình trạng của cơ thông qua các hình ảnh đặc hiệu thường gặp trong các bệnh lý:

+ Tổn thương teo cơ do nguyên nhân thần kinh.

+ Tổn thương thoái hóa thần kinh.

+ Tổn thương teo cơ do bệnh lý sợi cơ.

B. ĐIỆN NÃO ĐỒ (EEG)

Các bệnh lý có tổn thương thực thể não như: chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, các bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm độc não.

Các bệnh lý do rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh trung ương như cơn Migraine qua một số dấu hiệu gợi ý (đau đầu, mất thị giác…),rối loạn tuần hoàn não, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, bại não…

EEG giúp phát hiện sớm và định hướng chẩn đoán những tổn thương có dấu hiệu choán chỗ trong hộp sọ như u, apxe vùng vỏ não, những tổn thương nhỏ dạng ổ khuyết như cơn thiếu máu não thoáng qua.

Kết hợp với lâm sàng, điện não có giá trị chẩn đoán xác định cơn động kinh cục bộ, động kinh cơn toàn thể, theo dõi tiến triển điều trị , đáp ứng lâm sàng và điều chỉnh thuốc cho phù hợp.

C. ĐO LƯU HUYẾT NÃO, LƯU HUYẾT CHI (REG)

Bằng việc ghi lại những thay đổi điện trở của não từ thành mạch máu mỗi lần mạch đập, qua phần mềm tính toán xử lý số liệu, cho chúng ta biết tình trạng mạch máu não và lưu lượng tuần hoàn máu não.

+ Đau đầu mạn tính

+ H/c Raynaud

+ Các chứng tê bì đầu chi hay lạnh tứ chi.

D. ĐIỆN TIM – ĐIỆN TIM GẮNG SỨC (ECG)

Việc ghi lại những tín hiệu điện do nút xoang của tim phát ra qua các điện cực trước tim và các điện cực chi cho hình ảnh của sóng điện tim, giúp thăm dò chức năng hoạt động của tim từ đó định hướng chẩn đoán các bệnh lý như:

+ Nhịp tim không đều, rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất hoặc block nhĩ-thất

+ Bệnh về mạch vành

+ Bệnh về cơ tim

Khi các bệnh lý tim mạch không có tính chất thường xuyên thì nghiệm pháp vận động gắng sức trong quá trình ghi điện tim sẽ giúp cho việc chẩn đoán, thăm dò chính xác hơn.

E. ĐO THÍNH LỰC ĐỒ.

Với việc phát ra các tần số sóng âm thanh khác nhau ở ngưỡng nghe kết hợp với sự hợp tác của bệnh nhân, đo từ ngưỡng thấp nhất cho tới ngưỡng cao nhất sẽ cho chúng ta các chỉ số về ngưỡng nghe, qua đó thăm dò, đánh giá được các mức độ điếc đối với bệnh nhân.

Đồng thời việc phát các sóng âm thanh cả bằng đường khí và bằng đường xương sẽ giúp thăm dò được các kiểu tổn thương, bộ phận tổn thương trong hệ thống thính giác.

F. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ

Khoa Thăm dò chức năng có các trang thiết bị hiện đại đáp ứng được các yêu cầu điều trị, có các buồng khám bệnh và điều trị khang trang sạch đẹp đầy đủ tiện nghi, với đội ngũ bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo có trình độ chuyên môn cao, phục vụ bệnh nhân tận tình chu đáo.

Khoa có nhiều máy móc hiện đại phục vụ cho công tác điều trị bệnh đạt hiệu quả cao như:

Máy điện châm PG8 của Nhật

Máy điều trị sóng xung kích: RADIALSPEC của Mỹ

Máy kéo giãn cột sống của Australia và Mỹ

Máy xoa bóp hơi toàn thân: DS MAREF MARK III Plus MK 300

Đèn điều trị hồng ngoại

Phòng cấy chỉ hiện đại

Các thủ thuật điều trị được thực hiện tại khoa Thăm dò chức năng

Điện châm

Thủy châm

Xoa bóp bấm huyệt bằng tay

Điều trị bằng tia hồng ngoại

Xoa bóp bằng máy xoa bóp hơi

Điều trị bằng sóng xung kích

Kéo giãn cột sống cổ, thắt lưng

Xông hơi thuốc y học cổ truyền

Ngâm bồn thuốc y học cổ truyền

Cấy chỉ catgut.

* Email: thamdochucnangbvcc49@gmail.com