MỤC LỤC
PHẦN I
NỘI SOI TIÊU HÓA CHẨN ĐOÁN
QUY TRÌNH 1
NỘI SOI THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CẤP CỨU
Soi thực quản – dạ dày – tá tràng cấp cứu là đưa ống soi dạ dày qua đường miệng vào thực quản rồi xuống dạ dày và tá tràng nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng trong tình trạng cấp cứu.
II. CHỈĐỊNH
– Nôn ra máu, đi ngoài phânđen
– Hóc dịvật
– Giun chui ốngmật
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Tình trạng huyết động không ổn định, huyết áp tâm thu < 80 mm Hg mà chưa có sẵn đường truyềnmáu
– Chưa có sẵn đường truyềnmáu
IV.CHUẨNBỊ
1. Người thực hiện: 1 bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa, 2 điềudưỡng
2. Phương tiện:
– Máy nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng ống mềm, loại cửa sổ thẳng và các dụng cụ đi kèm máy nộisoi.
– Nguồnsáng
– Máyhút
– Kim tiêm cầm máu qua nội soi, kẹp Clip cầmmáu.
– Snare điện, nguồnđốt
– Kìm gắp dị vật hoặcrọ.
– Súng thắt vòng cao su đối với thắt giãn tĩnh mạch thựcquản.
– Ống ngậmmiệng
– Nước cất để bơm rửa khi cần thiết trong quá trình nộisoi.
– Chất bôi trơn đầu máy soi: K-Y
– Thuốc gây tê vùng họng: Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%
– Thuốc Adrenalin 1/1000, Natriclorua 0,9% hoặc 5%.
– Găng, gạc, bơm tiêm 20ml
– Hệ thống Oxy, máy Monitor theodõi
3. Người bệnh
– Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước nội soi. Người bệnh phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật và đồng ý soi. Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa người bệnh cần phải đặt trước đường truyền tĩnhmạch.
– Nếu người bệnh nội trú phải có bệnhán
– Người nhà người bệnh viết camđoan
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: nếu người soi là người bệnh nội trú. Kiểm tra các xét nghiệm về đông, cầmmáu.
2. Kiểmtrangườibệnh: đúnghọtên,tuổi,giới,địachỉ
3. Thực hiện kỹthuật
3.1 Người bệnh được mắc Monitor theo dõi nhịp tim, SpO2, đo huyết áp, đặt đường truyền tĩnh mạch nếu đang có xuất huyết tiêu hóa. Người bệnh nằm nghiêng trái, chân phải co, chân tráiduỗi.
3.2Chuẩn bị và kiểm tra máysoi
3.3Đặt ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng và bảo người bệnh ngậmchặt.
3.4 Đưa máy soi qua miệng, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràng bơm hơi và quan sát. Có thể dùng bơm tiêm bơm nước cất vào cho sạch chất bẩn ở những vùng cần quan sátkỹ.
3.5Có thể can thiệp điều trị qua nội soinhư.
– Tiêm cầm máu tại ổ loét dạ dày- tá tràng, vết rách tâmvị.
– Kẹp Clip cầm máu đối với loét dạ dày chảy máu điểmmạch.
– Thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su, tiêm xơ tĩnh mạch phìnhvị.
– Cắt polyp khi polyp đang chảy máu và các xét nghiệm đông cầm máu trong giới hạn bìnhthường.
– Gắp giun đang chui lên đường mật tạipapilla.
– Gắp dị vật như xương (hóc xương ), đồngxu…
3.6 Rút máy và tẩy uế, khử khuẩn máy soi theo đúng quy định như đối với soi thực quản dạ dày điều dưỡng tràng thôngthường.
– Tình trạng chung của người bệnh, mạch, huyếtáp.
– Tình trạng chảy máu,thủng.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
Các tai biến và xử trí giống như các tai biến của nội soi dạ dày thôngthường. Ngoài ra có các tai biến của cầm máu qua nội soi như chảy máu do cắt polyp; có thể cầm máu lại bằng nguồn đốt hoặc kẹpClip.
QUY TRÌNH 2
NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY- TÁ TRÀNG
CÓ DÙNG THUỐC TIỀN MÊ
I. ĐỊNHNGHĨA
Soi thực quản – dạ dày- tá tràng tiền mê là đưa ống soi dạ dày qua đường miệng vào thực quản rồi xuống dạ dày và tá tràng nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng khi người bệnh trong tình trạng tiền mê.
II. CHỈĐỊNH
– Đau thượng vị, nôn không rõ nguyên nhân, hội chứng tràongược
– Thiếu máu, gầy sútcân
– Nôn máu, đi ngoài phânđen
– Giun chui ốngmật
– Đau ngực sau khi đã kiểm tra tim mạch bìnhthường
– Nuốtnghẹn
– Hội chứng kém hấpthu
– Tiền sử dùng thuốc chống viêm, giảmđau
– Cắt 2/3 dạ dày sau 10năm
– Xơ gan
– Bệnh polyp giađình
– BệnhCrohn
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
1. Chống chỉ định tuyệtđối
– Bệnh nhượccơ
– Ứ đọng đờm, suy hôhấp
– Nhiễm độc rượucấp
– Glaucom gócđóng
– Các trường hợp chống chỉ định của nội soi thực quản- dạ dày- tátràng
2. Chốngchỉđịnhtươngđối
– Bệnh phổi mạntính
– Chấn thương sọ não, tăng áp lực nộisọ
– Nhịp timchậm
– Trầmcảm
– Cóthai
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 1 bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa, 2 điềudưỡng
2. Phương tiện
– Máy nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ống mềm, loại cửa sổ thẳng và các dụng cụ đi kèm máy nộisoi
– Nguồnsáng
– Máyhút
– Máy monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp,SpO2
– Hệ thống thở oxy kýnh, mặt nạ oxy, bóngAmbu
– Dịch truyền Natriclorua 0,9%, Glucose5%
– Thuốc:
+ Midazolam, ống 5mg/1ml
+ Fentanyl, ống 100 mcg/2ml
+ Naloxon, Atropin ống 0,25mg
3. Người bệnh
-Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước nội soi. Người bệnh phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật và đồng ýsoi.
– Nếu người bệnh nội trú phải có bệnhán.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Nếu người soi là người bệnh nội trú
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng họ tên, tuổi, giới, địachỉ
3. Thực hiện kỹthuật:
– Chuẩn bị và kiểm tra máysoi
– Người bệnh được đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng Natriclorua 0,9% hoặc Glucose 5%, thở Oxy kính 3l/phút, mắc monitor theodõi
– Người bệnh nằm ngiêng trái. Đặt ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng và bảo người bệnh ngậmchặt
– Tiêm thuốc cho người bệnh 3 – 4 phút trước khi nộisoi
+ Midazolam: tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 30 giây với liều 0,05 – 0,1mg/kg. Liều có thể tới 0,15 – 0,2 mg/kg. Nếu không đạt kết quả có thể lặp lại sau 2phút.
+ Fentanyl:50 – 100 mcg trong 1 – 2 phút. Liều tối đa là 8ml.
+ Tiếp tục cho dịch truyền tĩnh mạch chảy với tốc độ LX giọt/phút
– Khi người bệnh đã nhắm mắt, mất phản xạ mắt -mi, đưa máy soi qua miệng, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràng bơm hơi và quansát.
– Rút máy và tẩy uế, khử khuẩn máy soi theo đúng quy địnhsau:
+ Rửamáy: Dùng 500 ml dung dịch xà phòng trung tính 0,5 %, van bơm tăng cường để rửa sạch phần ngoài của máy và các đường bên trong máy.
+ Thửhơi: Dùng dụng cụ thử hơi kèm máy soi để xem vỏ cao su của máy có bị rách không, nếu rách không được ngâm máy vào dung dịch tẩy uế mà phải gửi máy đi sửa ngay.
+ Tẩy uế: Chỉ tiến hành khi máy soi không bịrách
Dùng 5 lít xà phòng trung tính 0,5%, bàn chải, van 3 chiều để tẩy uế
Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch tẩy uế, dùng bàn chải, van 3 chiều để rửa sạch phần ngoài và các đường bên trong của máy.
+ Sát khuẩn
Dùng 5 lít dung dịch sát khuẩn Glutaraldehyd 2%, van 3 chiều để sát khuẩn máy.
Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch sát khuẩn để rửa sạch các đường bên trong của máy.
+ Sấy khô máy: dùng van bơm tăng cường, bộ phận bơm khí của nguồn sáng, máy hút để làm khô các đường bên trong của máy trước khi cất máy
– Tháo dây oxy, máy theo dõi. Chuyển người bệnh ra phòng hồi tỉnh nằm theo dõi tiếp đến khi người bệnh tỉnh hoàntoàn.
VI. THEO DÕI
– Nhịp timchậm
– Suy hôhấp
– Người bệnh không được vận hành máy móc, lái xe trong vòng ít nhất 12 giờ sau khi dùngthuốc.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Các tai biến do dùng thuốc tiềnmê:
+ Nhịp tim chậm dưới 50 lần/ phút. Tiêm Atropin 0,25 mg 1 ống dưới da hoặc tĩnh mạch chậm
+ Suy hô hấp: tiến hành bóp bóng oxy qua ambu và tiêm Naloxon 0,5 mcg/ kg.
– Các tai biến khác và xử trí giống nội soi dạ dày thôngthường.
QUY TRÌNH 3
NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY- TÁ TRÀNG
CÓ SINH THIẾT
I. ĐỊNHNGHĨA
Soi thực quản- dạ dày- tá tràng có sinh thiết là đưa ống soi dạ dày qua đường miệng vào thực quản rồi xuống dạ dày và tá tràng nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng. Trong quá trình này có lấy các mảnh thực quản, dạ dày hoặc tá tràng bằng kìm sinh thiết để làm xét nghiệm mô bệnh học.
II. CHỈĐỊNH
– Đau thượng vị, nôn không rõ nguyên nhân, hội chứng tràongược
– Thiếu máu, gầy sútcân
– Đau ngực sau khi đã kiểm tra tim mạch bìnhthường
– Nuốtnghẹn
– Hội chứng kém hấpthu
– Tiền sử dùng thuốc chống viêm, giảmđau
– Cắt 2/3 dạ dày sau 10năm
– Bệnh polyp giađình
– BệnhCrohn
III. CHỐNG CHỊ ĐỊNH
1. Chống chỉ định tuyệtđối
– Các bệnh lý có rối loạn đông cầm máu như: Hemophilie, Lơ xê mi, Xuất huyết giảm tiểucầu…
– Các bệnh lý ở thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản như bỏng thực quản do hóa chất và thuốc gây hẹp thựcquản.
– Phình động mạch chủngực
– Suy tim, nhồi máu cơ tim, cơn tăng huyếtáp
– Suy hô hấp, khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, honhiều
2. Chốngchỉđịnhtươngđối
– Người bệnh tâm thần không phối hợpđược.
– Tụt huyết áp.
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thực hiện: 01 bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa, 02 điều dưỡng hoặc kỹ thuậtviên.
2. Phương tiện
Máy nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ống mềm, loại cửa sổ thẳng và các dụng cụ đi kèm máy nộisoi:
– Nguồnsáng
– Máyhút
– Ống ngậmmiệng
– Kìm sinhthiết
– Ống nhựa, dung dịch cố định mẩu sinh thiết (foocmon)
– Nước cất để bơm rửa khi cần thiết trong quá trình nộisoi
– Chất bôi trơn đầu máy soi: K-Y
– Thuốc gây tê vùng họng: Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%.
– Găng, gạc, bơm tiêm 20ml.
3. Người bệnh
– Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước nội soi. Người bệnh phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật và đồng ýsoi.
– Nếu người bệnh nội trú phải có bệnhán
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Nếu người soi là người bệnh nộitrú
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng họ tên, tuổi, giới, địa chỉ. Người bệnh nằm nghiêng trái, chân phải co, chân tráiduỗi.
3. Thực hiện kỹthuật
3.1 Chuẩn bị và kiểm tra máysoi
3.4 Đưa máy soi qua miệng, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràng: bơm hơi và quansát.
Khi phát hiện vùng tổn thương nghi ngờ:điều dưỡng đưa kìm sinh thiết qua kênh của máy và bác sĩ nội soi dùng kìm sinh thiết bấm từ 4 đến 6 mảnh gửi cho và ống đựng phóc môn để gửi xét nghiệm mô bệnhhọc
– Rửa máy: Dùng 500 ml dung dịch xà phòng trung tính 0,5 %, van bơm tăng cường để rửa sạch phần ngoài của máy và các đường bên trongmáy.
– Thử hơi: Dùng dụng cụ thử hơi kèm máy soi để xem vỏ cao su của máy có bị rách không, nếu rách không được ngâm máy vào dung dịch tẩy uế mà phải gửi máy đi sửangay.
– Tẩy uế: chỉ tiến hành khi máy soi không bịrách
+ Dùng 5 lít xà phòng trung tính 0,5%, bàn chải, van 3 chiều để tẩy uế
+ Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch tẩy uế, dùng bàn chải, van 3 chiều để rửa sạch phần ngoài và các đường bên trong của máy
– Sátkhuẩn
+ Dùng 5 lít dung dịch sát khuẩn Glutaraldehyd 2%, van 3 chiều để sátkhuẩn
máy.
+ Ngâmtoànbộmáyvàodungdịchsátkhuẩnđểrửasạchcácđườngbên
trong của máy.
– Sấy khô máy: dùng van bơm tăng cường, bộ phận bơm khí của nguồn sáng, máy hút để làm khô các đường bên trong của máy trước khi cấtmáy.
– Rửa, tẩy uế và khử khuẩn kìm sinh thiếtvới các dung dịch như với máy nội soi
V. THEO DÕI
Tình trạng chung của người bệnh, mạch, huyết áp nếu người bệnh có chảy máu
VI. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Nếu có chảy máu tại nơi vừa sinh thiết: tiêm cầm máu tại chỗ bằng Adrenalin 1/ 10000. Nếu tiếp tục chảy máu có thể dùng kẹp Clip để cầmmáu.
– Các tai biến khác và xử trí giống nội soi dạ dày không sinhthiết.
QUY TRÌNH 4
NỘI SOI THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG
KHÔNG SINH THIẾT
I. ĐỊNHNGHĨA
Soi thực quản- dạ dày- tá tràng không sinh thiết là đưa ống soi dạ dày qua đường miệng vào thực quản rồi xuống dạ dày và tá tràng nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng. Trong quá trình này chỉ nội soi đơn thuần mà không tiến hành sinh thiết.
II. CHỈĐỊNH
– Đau thượng vị, nôn không rõ nguyên nhân, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản
– Thiếu máu, gầy sútcân
– Đau ngực sau khi đã kiểm tra tim mạch bìnhthường
– Nuốtnghẹn
– Hội chứng kém hấpthu
– Tiền sử dùng thuốc chống viêm, giảmđau
– Cắt 2/3 dạ dày sau 10năm
– Soi kiểm tra người bệnh trước mổnặng
– Xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiênphát
– Bệnh polyp giađình
– BệnhCrohn
III. CHỐNG CHỊĐỊNH
1. Chống chỉ định tuyệtđối
– Các bệnh lý ở thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản như bỏng thực quản do hóa chất và thuốc gây hẹp thựcquản.
– Phình động mạch chủngực
– Suy tim, nhồi máu cơ tim, cơn tăng huyếtáp
– Suy hô hấp, khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, honhiều.
2. Chốngchỉđịnhtươngđối
– Gù vẹo cột sốngnhiều
– Người bệnh giàyếu
– Người bệnh tâm thần không phối hợpđược
– Tụt huyết áp
VI. CHUẨNBỊ
1. Người thực hiện: 01 bác sĩ chuyên khoa nội soi tiêu hóa, 02 điềudưỡng.
2. Phương tiện
– Máy nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ống mềm, loại cửa sổ thẳng và các dụng cụ đi kèm máy nộisoi.
– Nguồnsáng
– Máyhút
– Ống ngậmmiệng
– Nước cất để bơm rửa khi cần thiết trong quá trình nộisoi
– Chất bôi trơn đầu máy soi:K-Y
– Thuốc gây tê vùng họng: Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%
– Găng, gạc, bơm tiêm 20ml.
3. Người bệnh
– Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước nội soi. Người bệnh phải được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật và đồng ýsoi.
– Nếu người bệnh nội trú phải có bệnhán.
III. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: nếu người soi là người bệnh nộitrú
2. Kiểmtrangườibệnh:đúnghọtên,tuổi,giới,địachỉ
3. Thực hiện kỹthuật
3.1Chuẩn bị và kiểm tra máysoi
3.2 Gây tê vùng hầu họngbằng Xylocain 2% hoặc Lidocain10%
3.3 Đặt ống ngậm miệngvào giữa 2 cung răng và báo người bệnh ngậmchặt:
– Đưa máy soi qua miệng, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràngbơm hơi và quan sát. Có thể dùng bơm tiêm bơm nước cất vào cho sạch chất bẩn ở những vùng cần quan sátkỹ
– Rút máy và tẩy uế, khử khuẩn máy soi theo đúng quy địnhsau:
+ Rửa máy: Dùng 500 ml dung dịch xà phòng trung tính 0,5 %, van bơm tăng cường để rửa sạch phần ngoài của máy và các đường bên trongmáy.
+ Thử hơi: dùng dụng cụ thử hơi kèm máy soi để xem vỏ cao su của máy có bị rách không, nếu rách không được ngâm máy vào dung dịch tẩy uế mà phải gửi máy đi sửangay.
+ Tẩy uế: chỉ tiến hành khi máy soi không bịrách:
Dùng 5 lít xà phòng trung tính 0,5%, bàn chải, van 3 chiều để tẩy uế
Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch tẩy uế, dùng bàn chải, van 3 chiều để rửa sạch phần ngoài và các đường bên trong của máy.
– Sátkhuẩn
Dùng 5 lít dung dịch sát khuẩn Glutaraldehyd 2%, van 3 chiều để sát khuẩn máy.
Ngâm toàn bộ máy vào dung dịch sát khuẩn để rửa sạch các đường bên trong củamáy.
– Sấy khô máy: dùng van bơm tăng cường, bộ phận bơm khí của nguồn sáng, máy hút để làm khô các đường bên trong của máy trước khi cấtmáy.
IV. THEO DÕI
– Tình trạng chung của người bệnh, mạch, huyết áp nếu người bệnh có xuất huyết tiêuhóa.
– Không ngậm được miệng do trật khớp hàm- thái dương do người bệnh háto.
– Tình trạng nuốtkhó
V. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Đưa máy nhầm vào khí quản: phải rút máy ra, đưa lại vào thựcquản
– Nuốt khó có thể do thủng thực quản. Nếu nghi ngờ cho người bệnh đi chụp X quang, tùy mức độ có thể cho nhịn ăn, dùng kháng sinh và gửi ngoại nếu cần thiết.
QUY TRÌNH 5
NỘISOITHỰCQUẢN-DẠDÀY-TÁTRÀNG
ĐỘPHÂNDẢICAO (HDTV)
I. ĐẠI CƯƠNG
Do nhu cầu cần thiết phát hiện các tổn thương ung thư sớm ở đường tiêu hóa vì vậy nội soi đã phát triển các công nghệ mới để đáp ứng nhu cầu đó. Các thế hệ máy nội soi mới đã ra đời với các thế hệ máy nội soi với độ phân dải cao cho phép chúng ta quan sát chi tiết tổn thương ở niêm mạc ống tiêu hóa
II. CHỈĐỊNH
Nội soi thực quản dạ dàđiều dưỡng tràng độ phân dải cao đã tạo nên một bước đột phá đối với sàng lọc và chẩn đoán ung thư ở thực quản dạ dày và tá tràng ở giai đoạn sớm và giai đoạn rất sớm, cũng như các tổn thương khác ở niêm mạc dạ dàđiều dưỡng tràng
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Nghi ngờ hội chứng mạch vànhcấp
– Tăng huyết áp chưa kiểm soátđược
– Nghi ngờ thủng tạngrỗng
– Nghi ngờ phình, tách động mạchchủ
– Người bệnh trong tình trạng suy hôhấp
– Người bệnh suy timnặng
– Người bệnh rối loạn tâm thần không hợptác
– Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm thu <90mmHg.
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thực hiện
– 01 Bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêuhóa.
– 02 Điềudưỡng.
2. Phương tiện
– 01 máy nội soi thực quản dạ dày đại tràng đồng bộ có hệ thống HDTVs
– 01 Kìm sinhthiết
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khíquản
– Thuốc mê và tiền mê: 2 ống midazolam 5mg; 2ốngfantanyl 0,1 mg; 2ống propofol.
– 05 Lọ đựng bệnhphẩm
– 05 Lamkính
– 02 bơm tiêm 20ml
– 06 đôi găngtay
– 02 áomổ
3. Người bệnh
– Giải thích người bệnh: mục đích, tai biến thủthuật.
4. Hồ sơ bệnhán
– Kiểm tra không có chống chỉđịnh
– Nhận giấy chỉđịnh
– Người bệnh ký giấy đồng ý làm thủthuật.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
– Hướng dẫn người bệnh nằm trên bàn thủthuật: tư thế nghiêng trái, chân trên co, chân dưới duỗi.
– Mắc monitor theo dõi
– Tiến hành kỹ thuật:
+ Thông báo cho người bệnh bắt đầu làm thủ thuật, hướng dẫn người bệnh phối hợp trong quá trình làm thủthuật.
+ Cho người bệnh ngậm canuyl.
+ Kết thúc thủ thuật, rửa máy theo quy trình kỹ thuật.
+ Trả kết quả nội soi cho ngườibệnh
VI. THEO DÕI
Theo dõi toàn trạng người bệnh trong toàn bộ quá trình làm thủthuật.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
Phát hiện và xử trí các biến chứng chảy máu khi lấy bệnh phẩm, đưa đèn soi nhầm vào khí quản, mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị, ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho người bệnh nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng tai biến.
QUY TRÌNH 6
I. ĐỊNHNGHĨA
Nội soi trực tràng ống mềm là thủ thuật đưa ống nội soi mềm vào hậu môn trực tràng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng
II. CHỈ ĐỊNH
Soi thường: cho tất cả các bệnh lý vùng hậu môn- trực tràng
+ Ỉa máu
+ Rối loạn đại tiện: đau hậu môn, ỉa không tự chủ, khó đại tiện
+ Rối loạn phân
+ Viêm đại trực tràng chảy máu
+ Crohn
+ Ung thư
+ Polyp
+ Rò hậu môn
+ Nứt hậu môn
+ Ngứa hậu môn
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Không có chống chỉ định tuyệtđối
– Thận trọng khi người bệnh quá già yếu, có thai hoặc các trường hợp viêm phổi cấp nặng, có cản trở không đưa ống soi vàođược.
IV. CHUẨNBỊ
1. Phương tiện
– Phòng soi kín và bàn soi trựctràng
– Dụng cụ soi: ống soimềm
+ Nguồn sáng
+ Máy hút, kìm gắp
+ Kìm sinh thiết, bông băng
2. Người bệnh
– Người bệnh được giải thích để hợp tác với thầythuốc
– Thụt tháo 2 lần (tối hôm trước và sáng hôm sau trước khi soi 3 giờ) hoặc bơm Microlax 2 lần (tối hôm trước và sáng hômsau)
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1.Tưthếngườibệnh: Nằmngửahoặcnghiêngtrái
– Ở tư thế nằm ngửa: dễ áp dụng, dễ nhìn thấy ánh sáng qua thành bụng và người bệnh dễ thởhơn
– Còn ở tư thế nghiêng trái: dễ đưa đèn qua chỗ nối trực tràng-đại tràngsigma
– Bước đầu tiên: thăm hậu môn trực tràng rồi đưa đèn vào sau khi đã bôi trơn máy bằng mỡ lidocain hoặcsilicon
– Đưa đèn soi vào trực tràng, vừa soi vừa tìm đườngđi
– Soi đoạn trực tràng ít gặp khó khăn, có thể quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp quay ngượcmáy
– Sinh thiết: Khi có tổn thương bấm bằng kìm sinh thiết, cắt polyp khi thấy polyp cócuống
– Cầm máu bằng que bông có thấm adrenalin 1 % hoặc kim cầmmáu.
VI. THEO DÕI
Trong khi làm thủ thuật có thể gặp người bệnh đau bụng do co thắt trực tràng hoặc do thủng.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Nếu co thắt nhiều phải bơm hơi tìm đường mớivào
– Nếu tai biến thủng: chuyển xử trí ngoại khoa.
QUY TRÌNH 7
I. ĐỊNHNGHĨA
Nội soi trực tràng ống mềm cấp cứu là thủ thuật đưa ống nội soi mềm vào hậu môn trực tràng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cấp cứu vùng hậu môn trực tràng.
II. CHỈĐỊNH
Soi cấp cứu: trường hợp chảy máu tiêu hóa thấp, nặng
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Không có chống chỉ định tuyệtđối
– Thận trọng khi người bệnh quá già yếu, có thai hoặc các trường hợp viêm phổi cấp nặng, có cản trở không đưa ống soi vàođược
IV. CHUẨNBỊ
1. Phương tiện
– Phòng soi kín và bàn soi trựctràng
– Dụng cụ soi: ống soimềm
+ Nguồn sáng
+ Máy hút, kìm gắp
+ Kìm sinh thiết, bông băng
2. Người bệnh
– Người bệnh được giải thích để hợp tác với thầythuốc
– Thụt tháo 2 lần hoặc bơm Microlax 2lần
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Tưthếngườibệnh: Nằmngửahoặcnghiêngtrái
– Ở tư thế nằm ngửa: dễ áp dụng , dễ nhìn thấy ánh sáng qua thành bụng và người bệnh dễ thởhơn
– Còn ở tư thế nghiêng trái: dễ đưa đèn qua chỗ nối trực tràng-đại tràngsigma
2. Tiếnhành
– Bước đầu tiên: thăm hậu môn trực tràng rồi đưa đền vào sau khi đã bôi trơn máy bằng mỡ lidocain hoặcsilicon.
– Đưa đèn soi vào trực tràng, vừa soi vừa tìm đườngđi.
– Soi đoạn trực tràng ít gặp khó khăn, có thể quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp quay ngượcmáy.
– Sinh thiết: Khi có tổn thương bấm bằng kìm sinh thiết ,cắt polyp khi thấy polyp cócuống.
– Cầm máu bằng que bông có thấm adrenalin 1 % hoặc kim cầmmáu.
Ít xảy ra tai biến
QUY TRÌNH 8
I. ĐỊNHNGHĨA
Nội soi trực tràng ống mềm là thủ thuật đưa ống soi mềm qua hậu môn vào trực tràng để phát hiện các tổn thương, chẩn đoán và điều trị bệnh.
II. CHỈĐỊNH
1. Soi cấp cứu: Chảy máu tiêu hóa cấp,nặng.
2. Soi có kếhoạch:
– Đi ngoài ramáu
– Rối loạn đại tiện: đau vùng hậu môn, đi ngoài không tựchủ.
– Rối loạn phân: khó đạitiện.
– Ngứa hậumôn.
– Viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn, ung thư, polyp, dò hậu môn, nứt hậu môn.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Không có chống chỉ định tuyệtđối.
– Thận trọng khi người bệnh già yếu, người bệnh có thai hoặc các trường hợp viêm cấp nặng, có cản trở không đưa ống soi vàođược.
IV. CHUẨNBỊ
1. Ngườithựchiện:1bácsỹvà1điềudưỡng
2. Phương tiện
– Phòng soi kín và bàn soi trựctràng
– Dụng cụsoi:
+ Ống soi mềm
+ Nguồn sáng
+ Máy hút
+ Kìm gắp
+ Bông băng
3. Người bệnh
– Người bệnh được giải thích để hợp tác với bác sỹ.
– Thụt tháo 2 lần tối hôm trước và sáng hôm sau trước khi soi 3 giờ hoặc bơm microlax tối hôm trước và sáng hôm sau.
4. Hồ sơ bệnhán
Bệnh án đảm bảo đầy đủ xét nghiệm, chẩn đoán và chỉ định.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Bệnh án có đầy đủ xét nghiệm đạt yêucầu
2. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tình trạng người bệnh khả năng làm nội soi trực tràng.
3. Thực hiện kỹthuật:
– Tư thế người bệnh: người bệnh chổng mông, quỳ 2 đầu gối hoặc tư thế nằm nghiêng trái, co chân trên bàn phẳng nằmngang
– Kỹthuật:
+ Thăm trực tràng bằng ngón tay đeo gang.
+ Lắp và kiểm tra dụng cụ soi trước khi soi.
+ Bôi trơn ống soi.
+ Đưa đèn soi vào trực tràng vừa bơm hơi và tìm đường đi
VI. THEO DÕI
Theo dõi tinh thần, tình trạng huyết động và thành bụng của người bệnh.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Đau bụng do co thắt: giải thích để người bệnh hợp tác, cần bơm hơi để tìm đường vào.
– Đau bụng do thủng: chuyển xử trí ngoại khoa.
QUY TRÌNH 9
I. ĐỊNHNGHĨA
Nội soi trực tràng ống mềm là thủ thuật đưa ống soi mềm qua hậu môn vào trực tràng để phát hiện các tổn thương, chẩn đoán và điều trị bệnh.
II. CHỈĐỊNH
1. Soi cấp cứu: Chảy máu tiêu hóa cấp,nặng.
2. Soi có kếhoạch:
– Đi ngoài ramáu
– Rối loạn đại tiện: đau vùng hậu môn, đi ngoài không tựchủ
– Rối loạn phân: khó đạitiện
– Ngứa hậumôn
– Viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn, ung thư, polyp, dò hậu môn, nứt hậu môn.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Không có chống chỉ định tuyệtđối
– Thận trọng khi người bệnh già yếu, người bệnh có thai hoặc các trường hợp viêm cấp nặng, có cản trở không đưa ống soi vàođược.
IV. CHUẨNBỊ
1. Ngườithựchiện: 01bácsỹvà01điềudưỡng
2. Phương tiện:
– Phòng soi kín và bàn soi trựctràng
– Dụng cụsoi:
+ Ống soi mềm
+ Nguồn sáng
+ Máy hút
+ Kìm gắp
+ Bông băng
+ Kìm sinh thiết
3. Người bệnh
– Người bệnh được giải thích để hợp tác với bác sỹ.
– Thụt tháo bằng thuốc Fleet phostphosoda.
4. Hồ sơ bệnhán
Bệnh án đảm bảo đầy đủ xét nghiệm, chẩn đoán và chỉ định.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: bệnh án có đầy đủ xét nghiệm đạt yêucầu
2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá tình trạng người bệnh khả năng làm nội soi trực tràng.
3. Thực hiện kỹthuật:
– Tư thế người bệnh: người bệnh chổng mông, quỳ 2 đầu gối hoặc tư thế nằm nghiêng trái, co chân trên bàn phẳng nằmngang.
– Kỹthuật:
+ Thăm trực tràng bằng ngón tay đeo gang.
+ Lắp và kiểm tra dụng cụ soi trước khi soi.
+ Bôi trơn ống soi.
+ Đưa đèn soi vào trực tràng vừa bơm hơi và tìm đường đi.
+ Sinh thiết khi có tổn thương bấm bằng kìm sinh thiết.
VI. THEO DÕI
Theo dõi tinh thần, tình trạng huyết động và thành bụng của người bệnh, tình trạng chảy máu.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Đau bụng do co thắt: giải thích để người bệnh hợp tác, cần bơm hơi để tìm đường vào.
– Đau bụng do thủng: chuyển xử trí ngoại khoa.
– Chảy máu sau sinh thiết: cầm máu qua nội soi bằng dung dịch adrenaline 1% hoặc kìm cầm máu hoặc gửi ngoạikhoa.
QUY TRÌNH 10
NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ CAN THIỆP CẤP CỨU
I. ĐỊNHNGHĨA
Soi đại tràng là một kỹ thuật đưa một ống soi mềm qua hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát toàn bộ niêm mạc đại tràng. Nếu cần thiết có thể tiến hành sinh thiết tổn thương ở đại tràng và một số thủ thuật như cắt polyp, lấy dị vật, tiêm cầm máu
II. CHỈĐỊNH
– Đi ngoài ra máu đỏ
– Đi ngoài ra máu đen (soi dạ dày bình thường); bán tắc ruột nghi u đại tràng.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Thủng đạitràng
– Viêm phúcmạc
– Suytim
– Người bệnh nhồi máu cơ timmới
– Mới phẫu thuật ở đại tràng, mổ ở tiểukhung
– Phình lớn động mạch chủbụng
– Bệnh túi thừa cấptính
– Người bệnh có tắc mạchphổi
– Tình trạngshock
– Người bệnh đang có thai (3 tháng đầu và 3 thángcuối)
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thựchiện
– 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nộisoi.
– 02 điềudưỡng.
– 01 máy nội soi đại tràng ống mềm có kênh hoạt động lớn hoặc có 2 kênh hoạt động.
– 01 kìm sinh thiết phù hợp với kênh sinh thiết củamáy.
– 01 kim tiêm cầm máu qua nội soi: có đầu cắt ngắn khoảng 4mm, để tránh nguy cơ thủng do tiêm quásâu.
– 01 bơm tiêm10ml.
– Adrenalin 1/10.000 gây co mạch tại chỗ, pha Adrenalin với dung dịch ưutrương
– Kẹpclip
-Hồi sức: Phải hồi sức thật tốt cho người bệnh để đảm bảo tình trạng huyết động của người bệnh ổnđịnh
– Nếu người bệnh có suy hô hấp hoặc rối loạn tri giác: đòi hỏi phải đăt nội khí quản trong quá trình làm nộisoi
– Làm sạch đại tràng bằng 2cách:
+ Dùng thuốc nhuận tràng: có nhiều loại thuốc nhưng hiện nay dùng Fortrans, Fleed. Dùng 3 gói thuốc pha vào 3 lít nước đun sôi để nguội uống trước khi soi 6 giờ.
Chú ý: Nếu người bệnh có bán tắc hay tắc ruột không dùng thuốc nhuận tràng
+ Phương pháp thụt rửa: Nếu người bệnh không uống được thuốc nhuận tràng hoặc người bệnh có bán tắc ruột, thụt sạch 3 lần trước khi soi
– Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với các thuốc tiền mê, giảm đau, giảm nhuđộng
– Người bệnh hoặc người nhà ký vào giấy đồng ýsoi.
4. Hồ sơ bệnhán: Thực hiện đầy đủ theo quy định.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồsơ
– Kiểm tra các xét nghiệm về đông máu và cầmmáu
– Kiểm tra tình trạng dùng thuốc trước đó của người bệnh đặc biệt là dùng thuốc chốngđông
2. Kiểmtrangườibệnh
– Tình trạng ý thức của người bệnh, trong trường hợp cần thiết có thể đặt nội khí quản
– Kiểm tra lại huyết động trước khisoi.
3. Thực hiện kỹthuật
– Nguyên tắc: làm đông máu bằng phương pháp bốc hơi của tổ chức, niêmmạc
– Ưu điểm: sử dụng tia đồng trục của khí cacbonic có tác dụng quét sạch máu và do đó nhận xét được rõ ràng các vùng tổn thương, các ổ loét nên chùm laser sẽ xác định được chính xác vị trí cầmmáu
– Nhược điểm: giá thànhđắt
– Kỹ thuật: Đặt một sợi mạ có xung động ngắn và công suất cao 70-90w vào vùng có tổn thương. Khoảng cách giữa sợi mạ và nơi tổn thương là 1cm.
+ Khi thấy mạch máu tổn thương thì bắn chùm laser vào nơi tổn thương. Lúc đầu bắn vòng theo chu vi của tổn thương và sau đó quang đông có chọn lọc vào đúng mạch máu bị tổn thương.
+ Để tăng hiệu quả của phương pháp bắn laser có thể phối hợp với tiêm cầm máu tại chỗ bằng Adrenalin vào chu vi ổ loét.
b) Đôngđiện
– Nguyên tắc: Dùng dòng điện tạo ra một nhiệt năng làm khô tổ chức và đông tổ chức do đó tạo ra quá trình đôngmáu
– Ưu điểm: Dễ dàng cầmmáu.
– Nhược điểm:
+ Kỹ thuật đòi hỏi phải có sự tiếp xúc trực tiếp giữa đầu dò và tổn thương nên cục máu đông dễ dính vào đầu dò, do đó làm giảm hiệu quả cầm máu và khi rút đèn ra sẽ dễ làm bong cục máu đông nên có nguy cơ chẩy máu táiphát.
+ Có một số tổn thương ở những vị trí không thể đặt được đầu dò vào nên không thực hiện được phương phápnày, có thể:
Thực hiện kỹ thuật cắt polyp: Quy trình cắt polyp đạitràng.
Thực hiện kỹ thuật tiêm cầm máu: Bắt đầu tiêm dưới niêm mạc ở rìa tổn thương. Nếu mạch máu ở trung tâm một ổ loét lớn và sâu thì sẽ tiêm dung dịch xung quanh mạch máu cũng như ở rìa tổn thương
Thực hiện kỹ thuật kẹp clip: Lắp clip vào kìm sinh thiết và đưa kìm sinh thiết vào vị trí cần kẹp clip và phóng clip vào tổn thương.
Thực hiện kỹ thuật cầm máu bằng máy APC: Quy trình soi can thiệp cầm máu ống tiêu hóa bằng máy APC.
VI. THEODÕI
– Người bệnh trong và sau khi quá trình soi được theo dõi liên tục trên monitoring về tình trạng huyết động và độ bão hòaoxy.
– Nếu người bệnh có dùng thuốc tiền mê theo dõi cho tới lúc tỉnh hoàntoàn.
– Theo dõi mạch huyết áp và những triệu chứng như: đau bụng, chướng bụng, buồn nôn.
– Người bệnh có làm thủ thuật cần được theo dõi các triệu chứng báo động: đau bụng, ỉa ramáu.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ: Như soi đại tràng toànbộ.
QUY TRÌNH 11
NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ ỐNG MỀM
KHÔNG SINH THIẾT
I. ĐỊNHNGHĨA
Soi đại tràng là một kỹ thuật đưa một ống soi mềm qua hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát toàn bộ niêm mạc đại tràng. Nếu cần thiết có thể tiến hành sinh thiết tổn thương ở đại tràng và một số thủ thuật như cắt polyp, lấy dị vật, tiêm cầmmáu
II. CHỈĐỊNH
1. Nội soi đại tràng chẩnđoán
– Người bệnh có tiền sử gia đình có người bị mắc ung thư đạitràng
– Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bìnhthường)
– Thiếu máu chưa rõ nguyênnhân
– Test tìm hồng cầu trong phân dươngtính
– Iả chảy kéo dài chưa rõ nguyênnhân
– Iả chảy cấptính
– Rối loạnphân
– Rối loạn đạitiện
– Kiểm tra những bất thường trên phim XQ khung đạitràng
– Đau bụng không rõ nguyênnhân
– Xuất huyết tiêu hóa thấp không rõ nguyênnhân
– Soi kiểm tra định kỳ người bệnh có polyp, ung thư đại trựctràng
– Bệnh túithừa
– Các bệnh viêm đạitràng
2. Nội soi đại tràng điềutrị
– Cắtpolyp
– Lấy dịvật
– Cầmmáu
– Nong chỗhẹp
– Điều trị xoắn đạitràng
3. Nội soi đại tràng theodõi
– Sau cắtpolyp
– Có loạn sảnnặng
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Thủng đại tràng
– Viêm phúc mạc
– Suy tim
– Người bệnh nhồi máu cơ tim mới
– Mới phẫu thuật ở đại tràng, mổ ở tiểu khung
– Mới phẫu thuật ở đại tràng, mổ ở tiểu khung
– Phình lớn động mạch chủ bụng
– Bệnh túi thừa cấp tính
– Người bệnh có tắc mạch phổi
– Người bệnh đang có thai (3 tháng đầu và 3 tháng cuối)
– Tình trạng shock
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
– 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nội soi
– 02 điều dưỡng
2. Phương tiện
– 1 máy nội soi đại tràng ống mềm có video hoặc không có video, có chiều dài 130- 140cm hoặc 165-180cm
– 1 kìm sinh thiết phù hợp với kênh sinh thiết của máy
– Overtube
– Thuốc nhuộm màu 02 để phát hiện tổn thương nghi ngờ: Xanhmethylene, Indigocarmin
– Thuốc tiền mê: Seduxen 10mg, Hypnovel 2,5-5mg.
3. Người bệnh
– Chế độ ăn: Ngừng các thuốc có chứa sắt 3-4g ngày trước soi
Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1 ngày trước soi
– Làm sạch đại tràng bằng 2 cách:
+ Dùng thuốc nhuận tràng: Có nhiều loại thuốc nhưng hiện nay dùng Fortrans, Fleet. Dùng 3 gói thuốc pha vào 3 lít nước đun sôi để nguội uống trước khi soi 6 giờ.
Chú ý: Nếu người bệnh có bán tắc hay tắc ruột không dùng thuốc nhuận tràng
+ Phương pháp thụt rửa: Nếu người bệnh không uống được thuốc nhuận tràng hoặc người bệnh có bán tắc ruột, thụt sạch 3 lần trước khi soi.
Chú ý: Đối với người bệnh bị táo bón cần dùng thuốc nhuận tràng 3 ngày trước khi soi: Forlax, Duphalac theo liều khuyến cáo
– Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với các thuốc tiền mê, giảm đau, giảm nhu động
– Người bệnh ký giấy đồng ý làm thủ thuật.
4. Hồ sơ bệnh án: Thực hiện theo quy định
2. Kiểm tra người bệnh
3.1 Nguyên tắc chung
– Bơm hơi vừa đủ và hút hơi thừa để tránh chướng hơi
– Đưa đèn vào nhẹ nhàng và chỉ đưa máy khi đã nhìn rõ đường Phải rút bớt máy và làm ngắn lại mỗi khi có thể thực hiện được Khi khó đưa máy phải thay đổi tư thế người bệnh
3.2 Kỹ thuật soi
– Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêng trái
– Bước đầu tiên: thăm dò hậu môn, trực tràng rồi đưa đèn vào sau khi đã bôi trơn bằng lidocaine hoặc silicone, KY
– Đưa máy qua trực tràng: ít gặp khó khăn
– Đưa máy qua đại tràng Sigma: có 2 kiểu cuộn
+ Cuộn α: khi đầy máy, máy tiến lên cao, ra phái trước trực tràng, sau đó lại vòng xuống và ra sau. Phải hút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại và húthơi
+ Cuộn kiểu γ: thay đổi tư thế hút hơi và ép vào vùng hố chậu trái, bình thường góc trái cách hậu môn 40-70cm
– Đưa máy qua góc lách: -niêm mạc đại tràng vùng góc lách nhận biết dễ qua nội soi, khi khó đẩy đẻn phải rút đèn quay ngược kim đồng hồ hoặc thay đổi tư thế
– Qua đại tràng ngang: khi đoạn này quá dài phải hút bớt hơi và ép bụng ở vùng đại tràng Sigma
– Tới manh tràng: hút bớt hơi và ép vào vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng Sigma, đại tràng góc lách và giữa bụng
– Qua van Bauhin: hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm hơi căng manh tràng, rồi rút đèn lên tới mép van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đèn vào hồi tràng để nhận biết hồitràng
– Người bệnh trong và sau khi quá trình soi được theo dõi liên tục trên monitoring về tình trạng huyết động và độ bão hòaoxy
– Nếu người bệnh có dùng thuốc tiền mê theo dõi cho tới lúc tỉnh hoàn toàn
– Theo dõi mạch huyết áp và những triệu chứng như: đau bụng, chướng bụng, buồn nôn,
– Người bệnh có làm thủ thuật cần được theo dõi các triệu chứng báo động: đau bụng, ỉa ra máu
1. Thủng đại tràng: Hay gặp nhất(0.14%-0.2%)
– Vị trí hay thủng: đại tràngSigma
– Điều tri ngoại khoa làchính
– Điều trị bảo tồn trong trường hợp đại tràng chuẩn bị rất sạch: hút sạch dịch, kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Theo dõi sát để phẫu thuật kịpthời.
2. Nhiễm khuẩn huyết: Kháng sinh dự phòng ở người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh phải thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổtrướng.
3. Trướnghơinhiều: Húthếthơi
4. Phản xạ dây X: Atropin.
QUY TRÌNH 12
NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ ỐNG MỀM
CÓ SINH THIẾT
I. ĐỊNHNGHĨA
Soi đại tràng là một kỹ thuật đưa một ống soi mềm qua hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát toàn bộ niêm mạc đại tràng. Nếu cần thiết có thể tiến hành sinh thiết tổn thương ở đại tràng và một số thủ thuật như cắt polyp, lấy dị vật, tiêm cầmmáu
II. CHỈĐỊNH
1. Nội soi đại tràng chẩnđoán
– Người bệnh có tiền sử gia đình có người bị mắc ung thư đạitràng
– Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bìnhthường)
– Thiếu máu chưa rõ nguyênnhân
– Test tìm hồng cầu trong phân dươngtính
– Iả chảy kéo dài chưa rõ nguyênnhân
– Iả chảy cấptính
– Rối loạnphân
– Rối loạn đạitiện
– Kiểm tra những bất thường trên phim XQ khung đạitràng
– Đau bụng không rõ nguyênnhân
– Xuất huyết tiêu hóa thấp không rõ nguyênnhân
– Soi kiểm tra định khi người bệnh có polyp, ung thư đại trựctràng
– Bệnh túithừa
– Các bệnh viêm đạitràng
2. Nội soi đại tràng điềutrị
– Cắtpolyp
– Lấy dịvật
– Cầmmáu
– Nong chỗhẹp
– Điều trị xoắn đạitràng
3. Nội soi đại tràng theodõi
– Sau cắtpolyp
– Có loạn sản nặng
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Thủng đạitràng
– Viêm phúcmạc
– Suytim
– Người bệnh nhồi máu cơ timmới
– Mới phẫu thuật ở đại tràng, mổ ở tiểukhung
– Phình lớn động mạch chủbụng
– Bệnh túi thừa cấptính
– Người bệnh có tắc mạchphổi
– Tình trạngshock
– Người bệnh đang có thai (3 tháng đầu và 3 thángcuối)
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thựchiện
– 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nộisoi
– 02 điềudưỡng
2. Phương tiện
– 01 máy nội soi đại tràng ống mềm có video hoặc không có video, có chiều dài 130-140cm hoặc165-180cm
– 01 kìm sinh thiết phù hợp với kênh sinh thiết củamáy
– Overtube
– Thuốc nhuộm màu để phát hiện tổn thương nghi ngờ: Xanhmethylene, Indigocarmin,
– Thuốc tiền mê: Seduxen 10mg, Hypnovel2.5-5mg
3. Người bệnh
– Chế độăn
+ Ngừng các thuốc có chứa sắt 3-4g/ ngày trước soi
+ Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1 ngày trước soi
– Làm sạch đại tràng bằng 2cách:
+ Dùng thuốc nhuận tràng: Có nhiều loại thuốc nhưng hiện nay dùng Fortrans, Fleed. Dùng 3 gói thuốc pha vào 3 lít nước đun sôi để nguội uống trước khi soi 6 giờ.
Chú ý: Nếu người bệnh có bán tắc hay tắc ruột không dùng thuốc nhuận tràng
+ Phương pháp thụt rửa: Nếu người bệnh không uống được thuốc nhuận tràng hoặc người bệnh có bán tắc ruột, thụt sạch 3 lần trước khi soi
Chú ý: Đối với người bệnh bị táo bón cần dùng thuốc nhuận tràng 3 ngày trước khi soi: Forlax, Duphalac theo liều khuyến cáo
– Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với các thuốc tiền mê, giảm đau, giảm nhuđộng
– Người bệnh ký vào giấy đồng ýsoi
4. Hồ sơ bệnhán: Thực hiện theo quy định.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồsơ
2. Kiểmtrangườibệnh
3. Thực hiện kỹthuật
– Bơm hơi vừa đủ và hút hơi thừa để tránh chướng hơi
– Đưa đèn vào nhẹ nhàng và chỉ đưa máy khi đã nhìn rõ đường
– Phải rút bớt máy và làm ngắn lại mỗi khi có thể thực hiện được.
– Khi khó đưa máy phải thay đổi tư thế người bệnh.
3.2 Kỹ thuậtsoi
– Tư thế người bệnh: Nằm ngửa hoặc nghiêng trái
– Bước đầu tiên: Thăm dò hậu môn, trực tràng rồi đưa đèn vào sua khi đã bôi trơn bằng lidocaine hoặc silicone,KY
– Đưa máy qua trực tràng: Ít gặp khókhăn
– Đưa máy qua đại tràng Sigma: Có 2 kiểucuộn
+ Cuộn α: khi đầy máy, máy tiến lên cao, ra phái trước trực tràng, sau đó lại vòng xuống và ra sau. Phải hút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại và húthơi.
+ Cuộn kiểu γ: thay đổi tư thế hút hơi và ép vào vùng hố chậu trái, bình thường góc trái cách hậu môn 40-70cm.
– Đưa máy qua góc lách: niêm mạc đại tràng vùng góc lách nhận biết dễ qua nội soi, khi khó đẩy đẻn phải rút đèn quay ngược kim đồng hồ hoặc thay đổi tưthế
– Qua đại tràng ngang: khi đoạn này quá dài phải hút bớt hơi và ép bụng ở vùng đại tràngSigma.
– Tới manh tràng: hút bớt hơi và ép vào vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng Sigma, đại tràng góc lách và giữabụng.
– Qua van Bauhin: hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm hơi căng manh tràng, rồi rút đèn lên tới mép van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đèn vào hồi tràng để nhận biết hồitràng.
– Rửa tổn thương khi phân hay chất bẩn làm che lấp tổnthương
– Tiến hành nhuộm mau bằng Indigocarmin hay xanh methylen với tổn thương nghi ngờ
– Sinh thiết với tổn thương nghi ngờ: viêm loét, loạn sản,polyp
– Người bệnh trong và sau khi quá trình soi được theo dõi liên tục trên monitoring về tình trạng huyết động và độ bão hòaoxy.
– Nếu người bệnh có dùng thuốc tiền mê theo dõi cho tới lúc tỉnh hoàntoàn
– Theo dõi mạch huyết áp và những triệu chứng như: đau bụng, chướng bụng, buồn nôn.
– Người bệnh có làm thủ thuật cần được theo dõi các triệu chứng báo động: đau bụng, ỉa ramáu.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
1. Thủng đại tràng: Hay gặp nhất(0.14%-0.2%)
– Vị trí hay thủng: đại tràngSigma
– Điều trị ngoại khoa làchính
– Điều trị bảo tồn trong trường hợp đại tràng chuẩn bị rất sạch: hút sạch dịch, kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Theo dõi sát để phẫu thuật kịpthời.
2. Nhiễm khuẩn huyết: Kháng sinh dự phòng ở người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh phải thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổtrướng.
3. Trướnghơinhiều: Húthếthơi.
4. Phản xạ dây X: Atropin.
QUY TRÌNH 13
NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TOÀN BỘ ỐNG MỀM CÓ DÙNG THUỐC GÂY MÊ
I. ĐỊNHNGHĨA
Là một phương pháp chẩn đoán, đưa đèn soi mềm từ hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát tổn thương của toàn bộ đại tràng.
II. CHỈĐỊNH
Cho tất cả các trường hợp nghi ngờ bệnh lý đại tràng.
1. Chỉ định soi đại tràng chẩnđoán
– Người bệnh có tiền sử gia đình có người mắc ung thư đạitràng
– Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bìnhthường)
– Thiếu máu chưa rõ nguyênnhân
– Hemocult dươngtính
– Ỉa chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân (soi để sinh thiết từng đoạn để chẩn đoán colitecollagene).
– Ỉa chảy cấptính
– Rối loạn đạitiện
– Kiểm tra những bất thường không rõ trên phim XQuang
– Đau dọc khung đại tràng chưa rõ nguyênnhân
– Chảy máu thấp chưa rõ nguyênnhân
– Soi kiểm tra định khi người bệnh có polyp, ung thư đạitràng
– Bệnh túithừa
– Các bệnh viêm đại tràng do mọi nguyênnhân
2. Chỉ định soi đại tràng điềutrị
– Cắtpolyp
– Lấy dịvật
– Cầmmáu
– Nong chỗhẹp
– Điều trị xoắn đại tràng (và manhtràng)
3. Chỉ định soi đại tràng theodõi
– Sau cắt polyp, nếu polyp lành tính , soi kiểm tra sau 3 năm , sau đó cứ 5 năm một lần.
– Người bệnh viêm đại tràng có loạn sảnnặng
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Nghi ngờ hội chứng mạch vànhcấp.
– Tăng huyết áp chưa kiểm soátđược.
– Nghi ngờ thủng tạngrỗng.
– Nghi ngờ phình, tách động mạchchủ.
– Người bệnh trong tình trạng suy hôhấp.
– Người bệnh suy timnặng.
– Người bệnh rối loạn tâm thần không hợptác.
– Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm trương <90mmHg.
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thực hiện: bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêu hóa và 2 điều dưỡng phụ nộisoi.
2. Phương tiện:
– Máy soi đại tràng có video hoặc không có video dài 130 – 140 cm là hay dùng nhất.
– Máy soi đại tràng dài 165- 180 cm cho phép quan sát tốt manh tràng trong trường hợp đại tràng quádài.
– Máy soi đại tràng ngắn 70-110 cm để soi đạitràng
2.2 Các phụ tùng đikèm
– Kìm sinh thiết, dây cắtpolyp
– Kìm lấy dịvật
– Kìm tiêm cầmmáu
– Overtube
– Thuốc nhuộm màu để phát hiện tổn thương nhỏ : xanh metylen,indigo carmin, mực tàu v.v để đánh dấu chỗ polyp đãcắt
– Thuốc tiền mê: Midazolam 5 mg/ml,Propofol 10mg/ml
– Thuốc giảm đau : Fentanyl 0,1 mg/2ml
3. Người bệnh:
Được chuẩn bị làm sạch đại tràng trước. BN tối hôm trước khi soi ăn cháo. BN uống Fortran 3 gói pha với 3 lít nước trong vòng 2 tiếng trước khi nội soi 6h. Sau khi đi vệ sinh sạch sẽ nội soi đại tràng. Nếu BN táo bón, cho BN uống thuốc nhuận tràng Folax x 3 gói/ ngày trong 3ngày.
– Ngừng các thuốc có chất sắt trước 3-4ngày
– Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1ngày
– Có nhiều cách để rửa sạch đại tràng nhưng hiện nay người ta thấy dùng dung dịch uống Fortrans là hiệu quả nhất, loại trừ trường hợp người bệnh có biểu hiện bán tắc thì phải áp dụng phương pháp thụt rửa nhiều lần (3 lít nước muối sinh lý hoặc nước ấm).
– Dùng Fortrans có thể buồn nôn, nên dùng thuốc của nhóm Metoclopramid, Domperidon,Cisapride.
– Đối với các người bệnh bị táo bón , có thể cho chuẩn bị bằng cách cho dùng thuốc nhuận tràng ( Forlax) trong vài ngày trướcsoi.
– Nếu người bệnh không uống được khối lượng nước lớn, người ta có thể đặt ống thông dạ dày rồi bơm dịch quađó.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Quy trình gây mê
– Người bệnh được thăm khám tổng thể, làm điện tâm đồ thường quy trướcsoi.
– Người bệnh được đặt đường truyền Glucose 5 % hoặc RingerLactate.
– Mắc Lifescope để theo dõi: Sp02 , nhịp tim, nhịp thở, huyếtáp.
– Thở oxy qua ống thôngmũi
– Liều ban đầu: Midazolam 2 mg và Fentanyl 25 µg tiêm tĩnh mạch, có thể tăng thêm một liều tương tự cứ sau 2-3 phút nếu cần. Có thể dùng tới 5 mg Midazolam và 100 µgFentanyl.
– Trong trường hợp có ức chế hô hấp Naloxone 0,4 mg tiêm tĩnhmạch.
– Liều ban đầu với propofol: 20-40 mg mỗi 10 giây tùy đáp ứng đến khi bắt đầu mê,người cao tuổi: giảm liều. Tốc độ truyền: 2 ml/10giây.
– Sau khi tiến hành xong thủ thuật người bệnh được theo dõi trên lifescope 15-30 phút tại phòng hồi tỉnh trước khi raviện.
2. Kỹ thuậtsoi
– Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêngtrái
– Ở tư thế nằm ngửa thì dễ áp dụng , dễ nhìn thấy ánh sáng qua thành bụng và người bệnh dễ thởhơn.
– Còn ở tư thế nghiệng trái: dễ đưa đèn qua chỗ nối trực tràng- đại tràngsigma.
– Bước đầu tiên: thăm hậu môn trực tràng rồi đưa đền vào sau khi đã bôi trơn máy bằng mỡ lidocain hoặcsilicon.
– Soi đoạn trực tràng ít gặp khó khăn, có thể quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp quay ngượcmáy.
– Khó khăn đầu tiên là khi đưa đèn qua đại tràng sigma, đoạn này đại tràng rất lỏng lẻo ,dễ tạo thành cuộn kiểu α. Khi đẩy máy, máy tiến lên cao ra phía trước trực tràng sau đó lại vòng xuống và ra sau. Phải rút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại và húthơi.
– Cuộn kiểu omega: đôi khi đưa đèn qua đại tràng sigma dễ tạo một góc nhọn ở chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng xuống, phải thay đổi tư thế, hút hơi và ép hố chậu trái. Bình thường góc trái cách hậu môn 40-70cm.
– Góc lách đôi khi cuộn ngược, khó đẩy đèn, phải rút đèn quay ngược chiều kim đồng hồ hoặc thay đổi tưthế.
– Qua đại tràng ngang thường ít khó khăn, nhưng khi đoạn này quá dài phải hút hơi và ép bụng ở đại tràng sigma, đại tràng góc lách và giữabụng.
– Phải cho đèn tới manh tràng bằng cách hút bớt hơi, ép vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng sigma hoặc đại tràng góc lách và thay đổi tưthế.
– Để qua van Bauhin: hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm căng manh tràng rồi rút đèn lên tới mép dưới van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đèn vào, hổi tràng dễ nhận biết vì hình ảnh niêm mạc hơi lầnsần.
Những khó khăn trong soi đại tràng có thể do 1 trong 5 nguyên nhân:
+ Sau khi phẫu thuật ở tiểu khung hoặc mổ đại tràng
+ Viêm túi thừa
+ Bất thường về giả phẫu: đại tràng quá dài
+ Ở các người bệnh quá béo, khó ép bụng hoặc ép không có kết quả
+ Những người bệnh gầy,bé
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAIBIẾN
– Theo dõi: toàn trạng người bệnh trong quá trình làm thủthuật.
– Phát hiện và xử trí các biến chứng (chảy máu khi lấy bệnh phẩm, thủng đại tràng,mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị), ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho người bệnh nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biếnchứng.
1. Các biến chứng soi đạitràng
– Vị trí hay thủng: Đại tràngsigma
– Thủng có thể do: Đưa đèn không đúng hướng, đứt đây dính, bơm hơi phối hợp với ép từ ngoài vào chỗ đại tràng bệnh lý, thủng túi thừa do bơm hơi quácăng.
– Điều trị: Ngoại khoa làchính.
– Trừ trường hợp thủng diastatic, chúng ta có thể giữ điều rị nội khoa, nhưng chỉ trong trường hợp đại tràng chuẩn bị rất sạch: điều trị bằng hút sạch dịch, kháng sinh và nuôi dưỡng bằng truyền. Nếu theo dõi có các biến chứng: sốt, co cứng bụng, bạch cầu cao thì phải chuyển xử trí ngoạikhoa.
1.2 Nhiễm khuẩnhuyết
Cần phải điều trị kháng sinh dự phòng ở các người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ chướng
1.3 Chướng hơinặng
Do bơm hơi nhiều, để đề phòng thủng phải chụp bụng không chuẩnbị
Hút hếthơi
1.4 Vasovagal reflex: Mạch chậm,hạ huyết áp, lạnh chântay Điều trị:Atropin
2. Biến chứng của soi đại tràng điềutrị
2.1 Chảy máu sau cắt polyp:0,7 – 2,24%
2.2 Thủng đại tràng: Khi cắt các polyp không cuống, cắt vào thành hoặc cường độ điện mạnh làm hoại tửthành.
QUY TRÌNH 14
NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG TOÀN BỘ
ĐỘ PHÂN DẢI CAO (HDTV)
I. ĐẠI CƯƠNG
Do nhu cầu cần thiết phát hiện các tổn thương ung thư sớm ở đường tiêu hóa vì vậy nội soi đã phát triển các công nghệ mới để đáp ứng nhu cầu đó. Các thế hệ máy nội soi mới đã ra đời với các thế hệ máy nội soi với độ phân dải cao cho phép chúng ta quan sát chi tiết tổn thương ở niêm mạc ống tiêu hóa.
II. CHỈĐỊNH
Nội soi đại trực tràng toàn bộ độ phân dải cao đã tạo nên một bước đột phá đối với sàng lọc và chẩn đoán ung thư đại tràng ở giai đoạn sớm và giai đoạn rất sớm và các tổn thương khác ở niêm mạc đại tràng
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Nghi ngờ hội chứng mạch vànhcấp
– Tăng huyết áp chưa kiểm soátđược
– Nghi ngờ thủng tạngrỗng
– Nghi ngờ phình, tách động mạchchủ
– Người bệnh trong tình trạng suy hôhấp
– Người bệnh suy timnặng
– Người bệnh rối loạn tâm thần không hợptác
– Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm thu <90mmHg.
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thực h iện
– 01Bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêuhóa.
– 02 Điềudưỡng.
2. Phương tiện
– Máy nội soi đại tràng đồng bộ có hệ thốngHDTVs
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khíquản.
– Thuốc mê và tiền mê: 2 ống midazolam 5mg; 2 ống fantanyl 0,1 mg; 2 ống propofol.
– 01 Kìm sinhthiết
– 05 Lọ đựng bệnhphẩm
– 05 Lamkính
– 02 Bơm tiêm 20ml
– 02 găng tay 6đôi,02 áo mổ
3. Người bệnh
– Người bệnh tối hôm trước khi soi ăn cháo. Người bệnh uống Fleet phosphosoda. Nếu người bệnh táo bón, cho người bệnh uống thuốc nhuận tràng Folax x 3 gói/ ngày trong 3ngày.
Hướng dẫn người bệnh uống thuốc làm sạch đại tràng hoặc liên hệ nơi thụt tháo làm sạch đại tràng nếu người bệnh không uốngđược.
– Giải thích người bệnh: mục đích, tai biến thủthuật.
4. Hồ sơ bệnhán
– Kiểm tra không có chống chỉđịnh.
– Nhận giấy chỉđịnh.
– Giải thích người bệnh ký giấy đồng ý làm thủthuật.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
– Mời người bệnh vào phòng, hướng dẫn người bệnh thayquần.
– Hướng dẫn người bệnh nằm lên cáng thủthuật.
– Mắc monitor theo dõi, theo chỉ định của bác sỹsoi.
– Hướng dẫn ngườibệnhnằm lên cáng thủ thuậtđúng tư thế. Ngườibệnh không tự đi lại được phải giúp người bệnh nằm lêncáng.
– Điều dưỡng phải theo dõi tình trạng người bệnh, thông báo bác sỹ khi có bất thường, luôn động viên và hướng dẫn người bệnh hợp tác để tiến hành thủ thuật thuậnlợi.
– Thông báo cho người bệnh bắt đầu làm thủ thuật, hướng dẫn người bệnh phối hợp trong quá trình làm thủthuật.
– Điều dưỡng rửa máy theo quy trình kỹthuật.
– Trả kết quả nội soi cho ngườibệnh.
VI. THEO DÕI
Theo dõi toàn trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
Phát hiện và xử trí các biến chứng chảy máu khi lấy bệnh phẩm, mạch chậm hoặc ngừng tim trong khi làm thủ thuật, ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho người bệnh nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biến chứng.
PHẦN II
NỘI SOI TIÊU HÓA CAN THIỆP
QUY TRÌNH 15
NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CAN THIỆP – ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT -TỤY
I. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp- đặt stent đường mật- tụy là kỹ thuật đưa stent bằng kim loại hoặc bằng nhựa qua nội soi mật tụy ngược dòng vào đường mật hoặc vào đường tụy chính qua máy nội soi tá tràng với mục đích dẫn lưu mật xuống tá tràng hoặc dẫn lưu dịch tụy xuống tá tràng qua.
II. CHỈĐỊNH
1. Đặtstentđườngmật
– Ung thư đường mật vùng rốngan.
– Ung thư đường mật vùng ngoài rốn gan khi không còn còn khả năng phẫuthuật.
– Hẹp đường mật lànhtính
– Rò mậtruột
– Sỏi lớn ống mật chủ chưa thể lấy ngayđược
– Sỏi ống mật chủ nhưng người bệnh trong tình trạng nặng không cho phép lấysỏi
– Nhiễm trùng đường mật cần dẫnlưu.
2. Đặt stent đườngtụy
– Dẫn lưu dịch tụy dự phòng viêm tụy cấp sau chụp mật tụy ngược dòng, sau cắt u bóng Vater qua nội soi tátràng.
– Viêm tụy mạn có tắc nghẽn cần dẫn lưu ốngtụy
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Người bệnh mới bị nhồi máu cơtim
– Bệnh lý tim phổinặng
– Dị ứng với thuốc cảnquang
– Rối loạn đông máunặng
– Giảm tiểucầu
– Đang dùng thuốc chống kết tập tiểucầu
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thực hiện: 01 bác sỹ có chứng chỉ thực hiện kỹ thuật NSMTND, 01 kỹ thuật viên gây mê, 03 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C-Arm.
2. Phươngtiện,thuốc,trangthiếtbịvàvậttưtiêuhao
– Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thốngoxy.
– Máy tăng sáng xquang(C.Arm).
– Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm,canuyn.
– Nguồn cắtđốt.
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khíquản
– Áo chì 5bộ
2.2 Thuốc
– Thuốc mê và tiền mê: Midazolam 5mg từ 1- 4 ống, Fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, Propofol 20 ml 1- 4 ống.
– Thuốc cản quang 50ml (Telebrix, Xenetic ) 1-2lọ.
– 01catheter, 02 dây dẫn ( guidewire), 01 dao cắt cơ vòngOddi.
– Ống đẩystent
– Stent đường mật: 02 stent kim loại hoặc 02 stent nhựa loại 7-10 F, 10-12cm
– Stent đường tụy: 01stent nhựa 5F- 3cm
– Găng tay 10đôi
– Áo mổ02
3. Người bệnh
– Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8giờ
– Đặt đường truyền tĩnhmạch
4. Hồ sơ bệnhán
Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
Để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảymáu.
Đánhgiáchứcnăngsốngcủangười bệnhđểđảmbảoan toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trướcđó.
Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, tiến hành thủ thuật:
– Máy nội soi qua thực quản “bán mù”, do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.
– Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗmôn vị rồi vào hành tátràng.
– Máy qua góc trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 90° sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.
Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.
3.3 Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cảnquang
Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính, để vào đường tụy, hướng catheter vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 – 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đườngmật.
3.4 Bơm thuốc chụp đường mật hoặc chụp đườngtụy
– Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ50%.
– Số lượng thuốc cản quang chụp đường mật từ 30ml – 100ml, tuỳ theo mức độ giãn đường mật.
– Số lượng thuốc cản quangchụp đường tụy từ 5-10 ml. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêmtuỵ.
3.5 Đặt stent đường mật trong trường hợp hẹp tại rốngan
– Trường hợp này cần đặt 2 stent vào 2 nhánh gan phải vàtrái.
– Đưa guidewire vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng Oddi. Để dây dẫn lại trong đường mật gan phải, rút dao cắtra.
– Đưa catheter lên gan trái hoặc sử dụng chính dao cắt đưa lên gan trái, rồi đưa dây dẫn vào qua catheter hoặc dao cắt lên gantrái.
– Sau khi tiến hành đặt được hai dây dẫn vào hai đường trong gan trái và gan phải, tiến hành lần lượt đặt stent gan phải và gantrái.
– Đặt stent chủ yếu dùng phối hợp dùng ống đẩy stent và nẫyelevator.
3.6 Đặt stent đường mật trong trường hợp hẹp tại ống mậtchủ
– Trường hợp này cần đặt 1 stent vào nhánh ganphải.
– Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật, lên nhánh gan sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Có thể ngay từ đầu không dùng catheter mà thay vòa đó là dùng dao để đưa vào chụp đường mật. Tiến hành cắt cơ cơ vòngOddi.
– Tiến hành đặt stent gan phải giống nhưtrên
3.7 Đặt stents đường mật trong trường hợp sỏi lớn ống mậtchủ
Trường hợp này có thể đặt 2 hoặc nhiều stent, kỹ thuật giống đặt stent như trên nhưng đầu trong của stent chỉ cần nằm ở ống gan chung là đủ.
– Sau khi dao cắt vào đường tụy thường tại vị trí 1giờ, đưa dây dẫn vào trong ống tụy. Tiến hành cắt papilla. Rút dao cắt còn giữa lại dâydẫn.
– Tiến hành đặt stent ống tụy như đối với stent đườngmật.
VI. THEO DÕI
-Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp
– Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủthuật.
– Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra khoang sau phúcmạc.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
– Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.
– Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫuthuật.
– Viêm đường mật, hay xảy ra trong trường hợp tắc mật do ung thư đường mật mà sau nội soi chụp mật mật tụy ngược dòng mà không đặt được stent. Dùng kháng sinh và dẫn lưu mật qua da trong trường hợp thất bại dẫn lưu mật qua papilla.
– Chảy máu do cắt cơ Oddi. Nội soi cầmmáu
QUY TRÌNH 16
NỘISOICANTHIỆP-THẮTBÚIGIÃNTĨNHMẠCHTHỰCQUẢN BẰNGVÒNGCAO SU
I. ĐỊNHNGHĨA
Thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su là phương pháp qua đường nội soi dạ dày dùng vòng cao su thắt các búi tĩnh mạch giãn to làm cho máu không còn lưu thông trong tĩnh mạch vỡ và ngừng lại dẫn đến hình thành huyết khối và do đó xơ hóa thành tĩnh mạch.
II. CHỈĐỊNH
– Thắt cấp cứu khi đang chảy máu do vỡ tĩnh mạch thựcquản.
– Người bệnh giãn tĩnh mạch thực quản trong tiền sử có chảymáu.
– Người bệnh có giãn to tĩnh mạch thực quản, có nguy cơvỡ.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Hôn mêgan.
– Có kèm theo giãn tĩnh mạch phình vị dạdày.
– Suy gannặng.
– Suy tim phổicấp.
– Choáng nặng, không có hồi sức hỗtrợ.
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thựchiện
– 01 bác sỹ có trình độ nội soi thuầnthục.
– 02 điều dưỡng biết sử dụng các dụng cụ nội soi và nắm được các bước tiến hành thủthuật.
2. Phương tiện
– Máy nội soi ống mềm cửa sổ thẳng có đường can thiệp tương đối lớn.
– Súng thắt
– Bộ vòng caosu.
3. Người bệnh
– Nhịn ăn ít nhất 6h trước khi làm thủthuật (trừ cấp cứu)
– Giải thích kỹ cho người bệnh biết mục đích, lợi ích, tai biến của thủ thuật. Cho người nhà cùa người bệnh ký giấy camđoan.
4. Hồ sơ bệnh án
– Ghi rõ tình trạng của người bệnh trước khi làm thủ thuật, mạch, huyết áp.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồsơ
Tên, tuổi người bệnh. Tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp.
2. Kiểm tra ngườibệnh
– Bác sỹ khám tình trạng người bênh, các bệnh phốihợp.
– Điều dưỡng do mạch, huyếtáp.
3. Thực hiện kỹthuật
– Soi thực quản dạ dày để nhận định mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, vị trí giãn, các tổn thương phối hợp ở dạdày.
– Tiến hành lắp vòng cao su/súng thắt.
– Đưa máy nội soi (đã gắn với súng bắn) vào sát búi tĩnh mạch cần thắt, hút từ từ để búi tĩnh mạch chui vào trong vòngnhựa.
– Quay tay quay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng cao su tuột ra khỏi ốnghút.
– Đưa đầu máy soi đến vị trí búi giãn khác để thắttiếp.
– Vị trí thắt: cách tâm vị vài cm và vào nhiều búi tĩnh mạch theo vòng chu vi của thựcquản.
– Các đợt thắt cách nhau khoảng 2-3tuần.
VI. THEO DÕI
– Sau khi thắt người bệnh nằm theo dõi trong 24 giờ, ăn thức ăn lỏng, mềm trong 24 giờ.
– Theo dõi toàn trạng, mạch, huyếtáp.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Chảy máu tại búi thắt: truyền máu kết hợp dùngthuốc.
– Đau sau xương ức, khó nuốt: ăn lỏng, dùng thuốc giảmđau.
– Loét thực quản: dùng thuốc giảm tiếtaxit.
– Hội chứng não cửachủ.
– Sốt: dùng khángsinh.
QUY TRÌNH 17
NỘI SOI CAN THIỆP – CẮT GẮP BÃ THỨC ĂN DẠ DÀY
I. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi can thiệp cắt gắp bã thức ăn trong dạ dày là một kỹ thuật can thiệp nhằm lấy bỏ bã thức ăn trong dạ dày. Có hai loại bã thức ăn là phytobezoar (từ rau, thực vật) và trichobenzoar (từ tóc, lông)
II. CHỈĐỊNH: Bã thức ăn trong dạ dày
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
-Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp, tụt huyếtáp.
-Các trường hợp nghi ngờ thủng ống tiêuhoá.
IV. CHUẨNBỊ
1. Ngườithựchiện: 1bácsỹvà2điềudưỡngthànhthụckỹthuật
2. Phương tiện
– Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủ thuật
– Thòng lọng (snaire) kích thướclớn
– Rọ gắp dịvật
– Ốngovertube
3. Người bệnh
– Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6 giờ.
– Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật.
– Người bệnh nên được khuyên sử dụng đồ uống có ga trước 1 tuần:Cocacola…
4. Hồ sơ bệnh án
– Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh. Nếu người bệnh nội trú thì dán kết quả vào bệnhán.
– Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6tháng.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH.
– Đưa ống overtube qua máysoi.
– Nội soi dạ dày theo quytrình.
– Dùng thòng lọng cắt nhỏ từng phần cục bã thức ăn. Đôi khi bã thức ăn rất khócắt.
– Sau khi cắt nhỏ cục bã thức ăn, dùng rọ gắp dần kéo ra ngoài qua đường miệng bằng cách kéo cả dây máy soi rangoài.
– Biến chứng thủng, chảymáu
– Biến chứng tắc ruột do các mảnh cục bã thức ăn lưu thông trong lòng ruột và gây tắcruột.
QUY TRÌNH 18
NỘI SOI CAN THIỆP – SINH THIẾT NIÊM MẠC
ỐNG TIÊU HÓA
I. ĐẠI CƯƠNG
Sinh thiết niêm mạc ống tiêu hoá qua nội soi là một phương pháp giúp lấy bệnh phẩm tổn thương để làm mô bệnh học định danh giải phẫu bệnh.
II. CHỈĐỊNH
Mọi tổn thương bệnh lý phát hiện được trên nội soi
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Người bệnh mắc các bệnh lý rối loạn đông cầm máu hoặc có nguy cơ rối loạn đông cầm máu: thiếu hụt các yếu tố đông máu bẩm sinh (hemophilia) hoặc mắc phải (xơ gan, dùng các thuốc chống đông), giảm tiểu cầu (tự miễn, do thuốc hoặc xơ gan) hoặc người bệnh có sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểucầu.
– Nếu người bệnh được làm xét nghiệm, chống chỉ định sinh thiết khi Tiểu cầu < 50 G/l, tỷ lệ prothrombin < 50%, thiếu hụt yếu tố đông máu <50%.
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 1 điều dưỡng thành thục kỹ thuật sinh thiết niêm mạc ống tiêu hoá qua nộisoi
2. Phương tiện
– Kim sinh thiết qua nộisoi
– Ống đựng có dung dịch Formol để cố định bệnhphẩm
3. Người bệnh
– Nhịn ăn tối thiểu 6giờ
– Người bệnh được giải thích thủ thuật nội soi
– Người bệnh phải ký cam kết làm thủthuật
4. Hồ sơ bệnh án: Ghi vào kết quả nội soi đã tiến hành sinhthiết
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
– Tiến hành nội soi tiêu hoá thông thường. Khi thấy tổn thương cần lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học thì tiến hành sinhthiết.
– Kỹ thuật:
+ Đưa kìm sinh thiết quả kênh thủ thuật, quan sát trên màn hình, khi đầu kìm sinh thiết tới gần tổn thương, người phụ giúp mở kìm sinh thiết, bác sỹ soi đẩy kìm sát vào tổn thương để người phụ đóng kìm kinh thiết, bác sĩ soi giật ngược lại dây sinh thiết để cắt lấy bệnh phẩm.
+ Vị trí sinh thiết đối với ổ loét là niêm mạc rìa xung quanh ổ loét, đối với khối u là ở các vị trí khác nhau. Không sinh thiết vào các mạch máu hoặc vùng niêm mạc có dị sản mạch.
Trường hợp khó, nên phối hợp với các kỹ thuật hình ảnh nội soi (tuỳ thuộc thế hệ máy soi) như NBI, FICE hoặc nhuộm màu bằng thuốc nhuộm để xác định chính xác vị trí sinhthiết.
+ Bệnh phẩm lấy ra được cố định vào ống đựng có chứa Formon.
Sinh thiết có nguy cơ chảy máu.
QUY TRÌNH 19
NỘI SOI CAN THIỆP – TIÊM CẦM MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi can thiệp tiêm cầm máu là một phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hoá. Biện pháp này có thể áp dụng cho tổn thương ở bất kể vị trí nào trong quá trình nội soi với ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, có thể áp dụng dễ dàng. Cơ chế tác dụng dung dịch tiêm gồm nước muối sinh lý pha Adrenalin gây phồng lớp tổ chức dưới niêm mạc ép vào mạch máu đang chẩy máu để làm cầm máu và Adrenalin gây co mạch tại chỗ. Tuy nhiên ngày nay không khuến cáo dùng đơn thuần phương pháp này mà phối hợp với các phương pháp cầm máukhác.
II. CHỈĐỊNH
– Ổ loét niểm mạc ống tiêu hoá đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA,IIB).
– Rách tâm vị chảymáu
– Sau can thiệp qua nội soi tiêu hoá, tổn thương chảy máu hoặc có nguy cơ cao chảy máu có thể chỉ định tiêm cầmmáu.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, Huyết áp dưới 90/60mmHg.
– Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hôhấp.
– Các trường hợp nghi ngờ thủng ống tiêuhoá
– Người bệnh không thể hợp tác được (bệnh lý tâm thần kinh), nếu bắt buộc soi phải sử dụng thuốc tiềnmê
– Người bệnh có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích trước cho người nhà và người bệnh các nguy cơ rủi ro cho thai và được sự đồng ý của người bệnh và gia đình, có ghi vào giấy cam đoan đồng ý làm thủthuật.
IV. CHUẨNBỊ
1. Người thực hiện: 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng thành thục kỹ thuật nội soi tiêm cầm máu
2. Phương tiện
– Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủthuật
– Kim tiêm cầm máu qua nội soi: nên sử dụng kim có đầu vát ngắn khoảng 4 – 5mm.
– Thuốc tiêm cầm máu: nước muối sinh lý, Adrenalin 1/10.000 x 2ống
– Xi lanh 10ml x 1cái.
– Thuốc tiền mê: Midazolam, Fentanyl trong trường hợp người bệnh kých thích cần sử dụng thuốc tiềnmê
3. Người bệnh
– Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6h. Nếu <6 giờ và cần phải nội soi can thiệp ngay thì người bệnh phải được rửa dạ dày sạch trướcsoi.
– Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủthuật.
– Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải được hồi sức tích cực trước soi, bao gồm đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dịch truyền máu để bù thể tích tuần hoàn, thở oxy kính, mắc monitor theo dõi trước khi làm nội soi. Người bệnh suy hô hấp, rối loạn ý thức phải được đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp trướcsoi.
4. Hồ sơ bệnh án
– Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho ngườibệnh.
– Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu trong hồ sơ bệnh án.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
– Tiến hành nội soi tiêu hoá thông thường. Khi thấy tổn thương đang chảy máu hoặc đã chảy máu nhưng có nguy cơ tái phát chảy máu cao, hoặc cac tổn thương sau can thiệp thủ thuật gây chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao thì tiến hành tiêm cầmmáu.
– Pha dung dịch Natriclorua và Adrenalin theo tỷ lệ Adrenalin 1mg/1ml + 9ml Natriclorua 0.9% vào xi lanh 10ml. Trong trường hợp không có Adrenalin, có thể sử dụng Natriclorua 0.9% đơn thuần, Natriclorua ưu trương hoặc nướccất.
– Tiêm mỗi lần 1 – 2ml vòng quanh rìa ổ loét. Nếu ổ loét lớn và sâu thì tiêm ở quanh vị trí gây chảy máu hoặc mạch máu nhìn thấy. Tối đa tiêm 20ml dung dịch Adrenalin vàNatriclorua.
– Kiểm tra tổn thương sau tiêm cầm chảymáu.
– Nếu đánh giá thấy nguy cơ tái chảy máu cao, nên phối hợp thêm các biện pháp cầm máu khác như kẹp clip, cầm máu bằngnhiệt.
– Lưu ý người bệnh can thiệp trong tình trạng cấp cứu có nguy cơ rối loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp. Luôn phải theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình làm thủthuật.
– Tiêm cầm máu bằng Adrenalin đơn thuần có nguy cơ tái chảy máu cao hơn so với phối hợp yiêm cầm máu bằng Adrenalin với kẹp clip hoặc cầm máu bằng nhiệt. Vì vậy cần theo dõi kỹ người bệnh nhằm phát hiện kịp thời các trường hợp chảy máu lại để xử trí thíchhợp.
– Theo dõi các biến chứng khác của nội soi tiêu hoá, đặc biệt là thủng ống tiêu hoá.
– Các tác dụng phụ do Adrenalin: hầu như hiếmgặp.
QUY TRÌNH 20
NỘI SOI CAN THIỆP LÀM CLO-TEST CHẨN ĐOÁN NHIỄM H.PYLORI
I. ĐỊNHNGHĨA
Nội soi can thiệp làm Clo-test chẩn đoán nhiễm H.Pylori là kỹ thuật lấy một mẩu bệnh phẩm dạ dày qua nội soi sau dó làm Test urease để xác định tình trạng nhiễm HP của mô dạ dày.
II. CHỈĐỊNH
Các trường hợp nội soi dạ dày có tổn thương viêm hoặc loét.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH.
Các trường hợp chống chỉ định nội soi dạdày.
Các trường hợp người bệnh có rối loạn đông máu, cầm máu. Tỷ lệ Prothrombin < 50%. Tiểu cầu <50G/l.
IV. CHUẨNBỊ
1. Ngườithựchiện: 1bácsỹ,2điềudưỡngphụ.
2. Phương tiện:
– Máy nội soi dạ dày ống mềm loại nhìn thẳng và các dụng cụ kèm theo máy soi: Máy hút, nguồn sáng, màn hình, kìm sinh thiết, canuyn ngậmmiêng.
– Thuốc thử ureasetest.
3. Người bệnh:
Nhịn ăn tối thiểu 6h trước khi soi, người bệnh được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật, người bệnh đồng ýsoi.
– Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho ngườibệnh.
– Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu trong hồ sơ bệnh án.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồsơ
Kiểm tra tên, tuổi người bệnh, chẩn đoán.
2. Kiểm tra ngườibệnh
Toàn trạng; mạch, huyết áp, nhiệt độ
Khám các bệnh tim mạch
3. Thực hiện kỹthuật
– Chuẩn bị và kiểm tra máysoi.
– Tiêm thuốc chống co thắt như Buscopan, Spasfon trước khi soi. Tiêm thuốc an thần khi cầnthiết.
– Đặt ống ngậm miệng vào giữa 2 cung răng và bảo người bệnh ngậmchặt.
– Đưa máy vào dạ dày điều dưỡng tràng bơm hơi, quansát.
– Dùng kim sinh thiết lấy 1 miếng bệnh phẩm ở vùng hang vị dạ dày. Cho bệnh phẩm vào 1 ống nghiệmnhỏ.
– Nhỏ0,5mlthuốcthửAvànhỏtiếp0,1mlthuốcthửBvàomảnhsinhthiết.
Ngâm mảnh sinh thiết trong hỗn hợp dung dịch trên. Chờ 5- 10 phút đọc kết quả.
– Nếu dung dịch đổi sang màu hồng cánh sen là Test H.Pylori dươngtính.
VI. THEO DÕI
– Tình trạng mạch, huyết áp, toàn trạng trong quá trìnhsoi.
– Tình trạng chảy máu tại chỗ lấy sinhthiết.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Tai biến của nội soi dạ dày: đưa nhầm vào khí quản, trật khớp hàm, thủng thực quản.
– Tai biến chảy máu tại vị trí sinh thiết: bơm rửa nước lạnh hoặc tiêm cầmmáu.
QUY TRÌNH 21
NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CAN THIỆP – LẤY SỎI , GIUN ĐƯỜNG MẬT
I. ĐẠI CƯƠNG
Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp – lấy sỏi, giun đường mật là tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng có cắt cơ vòng Oddi với mục đích để lấy sỏi hoặc giun ống mật chủ.
II. CHỈĐỊNH
– Lấy sỏi ống mậtchủ
– Lấy giun trong ống mậtchủ
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Người bệnh mới bị nhồi máu cơtim
– Bệnh lý tim phổinặng
– Dị ứng với thuốc cảnquang
– Rối loạn đông máunặng
– Giảm tiểucầu
– Đang dùng thuốc chống kết tập tiểucầu
IV. CHUẨNBỊ
1. Ngườithựchiện: 1bácsỹchuyênlàmNSMTND,1kỹthuậtviêngâymê,3 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C-Arm.
2. Phươngtiện,thuốc,vậttưytế:
2.1 Phươngtiện
– Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thốngoxy
– Máy tăng sáng xquang(C.Arm)
– Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kýnh 4,2mm,canun.
– Nguồn cắtđốt.
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khíquản
– Bộ nghiềnsỏi
– Áo chì 5 bộ
– Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêuhao
2.3 Thuốc
– Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4ống
– Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix ) 1-2lọ
2.4 Vậttư
– 01catheter, 02 guidewire, 01 dao cắt cơ vòng Oddi, 01 bóng lấy sỏi, 01 rọ lấy sỏi, 01 rọ tán sỏi.
– Stent đường mật: 02 stent nhựa, stent đường tụy: 01
– Găng tay 10 đôi
– Áo mổ 02
3. Người bệnh
– Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8giờ
– Đặt đường truyền tĩnhmạch
4. Hồ sơ bệnh án
Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảymáu
2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trướcđó
3. Thực hiện kỹthuật
3.1 Đưa máy xuống tátràng
– Máy nội soi qua thực quản “bán mù”, do đó không quan sát được toàn bộ thựcquản.
– Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tátràng.
– Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.
Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kých thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.
3.3 Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cảnquang
Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính. Đưa sâu catheter vào 3- 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đườngmật.
3.3 Bơm thuốc chụp đường mậttụy
– Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ50%.
– Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml – 100ml, tu theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêmtuỵ.
3.4 Cắt cơ vòng Oddi đườngmật
– Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn . Tiến hành cắt cơ vòngOddi.
– Có thể tiến hành cắt cơ vòng Oddi tối đa tới mũ củapapilla
3.5 Nong cơ vòngOddi
Trong trường hợp sỏi nhỏ hoặc giun trong ống mật chủ có thể không cần cắt cơ vòng Oddi mà chỉ cần tiến hành dùng bóng nong cơ vòng Oddi để lấy sỏi hoặc giun (kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp nong đường mật bằng bong).
3.6 Lấy sỏi và giun ống mậtchủ
Tùy theo kých thước của sỏi mà tiến hành lấy bằng các dụng cụ khác nhau.
– Đối với sỏi kých thước dưới 8 mm có thể lấy sỏi bằng rọ thường không cần tán sỏi.
– Sỏi mật từ 8 đến dưới 10 mm có thế lấy bằng rọ thường nếu cơ vòng Oddi được cắt tối đa. Trong trường hợp nếu cơ vòng Oddi không được cắt tối đa, cần dùng bộ tời để tán sỏi, sau đó lấy sỏi đã tán bằng rọ thường và cuối cùng dùng bóng để lấy phần cặn sỏi cònlại.
– Sỏi mật từ 10 – 20 mm cần dùng bộ tời để tán sỏi, sau đó lấy sỏi đã tán bằng rọ thường và cuối cùng dùng bóng để lấy phần cặn sỏi cònlại.
– Nếu sỏi lớn ống mật chủ mà không lấy được ngay, thì đặt 2 stent vào ống mật chủ sau 3 tháng để sỏi mềm ra và nhỏ lại khi đó có thể lấy sỏi thì2.
– Đối với giun có thể cắt cơ oddi và dùng rọ thường hoặc bóng để lấy giun giống như vơi lấy sỏi nhỏ dưới 8mm.
– Trong trường hợp tiến hành thủ thuật lâu hoặc có nguy cơ cao viêm tụy sau lấy sỏi cần đặt stent đường tụy dựphòng.
VI. THEO DÕI
– Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyếtáp.
– Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủ thuật.
– Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra khoang sau phúcmạc.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đườngmật.
– Thủng tá tràng do cắt cơ vòng Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫuthuật
– Chảy máu do cắt cơ vòng Oddi: Nội soi cầmmáu
QUY TRÌNH 22
NỘI SOI CAN THIỆP – MỞ THÔNG DẠ DÀY
I. ĐẠI CƯƠNG
Mở thông dạ dày là kỹ thuật tạo một lỗ mở trực tiếp vào dạ dày để nuôi dưỡng người bệnh tạm thời hoặc vĩnh viễn.
II. CHỈĐỊNH
– Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa lâu dài do: ung thư thực quản, hầu, họng không có khả năng phẫuthuật.
– Nuôi dưỡng tạm thời: hẹp thực quản do bỏng, viêm và sau phẫu thuật lớn ở bụng cần được nuôi dưỡng bổ sung, chấn thương nặng vùng sọ vàmặt.
– Nuôi dưỡng trong các trường hợp dinh dưỡng kém do: rối loạn thần kinh sau tai biến mạch máu não, hôn mê kéo dài, u não, người bệnh cao tuổi có rối loạn tâm thần kèm suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng nặng (ở các người bệnh ung thư, suy tim, suy hôhấp).
I. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Có bệnh lý dạ dày từ trước (loét hay ungthư).
– Rối loạn đông máunặng.
– Gan lách quáto.
– Người bệnh quá béo, cổtrướng.
– Suy thận đang được điều trị bằng lọc màngbụng.
– Rò ở đoạn cao của ruột non, tắc ruộtnon.
– Cắt toàn bộ dạdày.
1. Ngườithựchiện: 1bácsỹvà2điềudưỡngthànhthụckỹthuật.
– Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủthuật
– Kìm sinhthiết
– Kim khâu da, chỉkhâu.
– Bông, băng,gạc
– Kýt để mở thông dạ dày qua nội soi (có nhiều loại kist Bard, Ansell Medical, ABS,cook,…)
3. Người bệnh
– Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu6h.
– Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủthuật.
4. Hồ sơ bệnh án
– Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho người bệnh. Nếu người bệnh nội trú thì dán kết quả vào bệnhán.
– Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6tháng
III. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
– Nội soi dạ dày theo quy trình để kiểm tra tình trạng dạ dày, tátràng.
– Thay đổi tư thế người bệnh sang nằm ngửa nhưng đầu vẫn giữ nghiêngtrái.
– Bơm hơi căng để thành dạ dày sát vào thànhbụng.
– Xác định vị trí chọc troca qua ánh đèn sáng lên thành bụng, lấy ngón tay ấn vào chỗ sáng rồi qua đèn soi kiểm tra chỗ ngón tay lồi vào thành dạdày.
+ Vị trí đặt ống thông tốt nhất là ở giữa mặt trước của hang vị hoặc ranh giới giữa hang vị và thân vị.
+ Ở trên da, đường chọc thường ở đoạn giữa nối bờ trái và rốn nhưng cũng có thay đổi nên dựa vào nội soi.
– Sau khi gây tê tại chỗ, dùng dao nhọn rạch da rộng 1cm rồi dùng pince bóc tách sâu hơn, chọc troca qua da, qua thành bụng vào khoang dạ dày dưới kiểm soát của nộisoi.
– Luồn dây mềm qua troca vào dạ dày rồi cho kìm sinh thiết vào cặp dây, sau đó kéo cả máy và kìm sinh thiết rangoài.
– Buộc dây vào đầu có sợi chỉ của ống thông, rồi từ từ kéo đầu dây còn còn ở phía ngoài thành bụng để kéo ống thông vào dạ dày, kéo cho tới khi đầu trong của ống thông được kéo sát vào thành dạdày.
– Cho đèn vào lại để kiểm tra vị trí đúng của ống thông và kiểm tra xem có chảy máukhông.
– Cố định đầu ống thông ngoài thành bụng, khâu dướida.
– Cắt chỉ để lại đoạn ống thông dài 15cm. Lắp nắp ống thông và bănglại.
– Kháng sinh dự phòng: Augmentin 1g tiêm tĩnh mạch trước và sau thủ thuật 4giờ.
– Bơm thức ăn có thể tiến hành 24 giờ sau khi làm thủthuật.
– Hội chứng bán tắc và đau bụng, sốt nhẹ: điều trị khángsinh.
– Trào ngược dạ dày-thựcquản.
– Nhiễm khuẩn thành bụng, có khi tạo thành khối ở thànhbụng.
– Tụ máu thành loét quanh chỗ đặt ốngthông.
– Tràn khí phúcmạc.
– Rò dạ dày, đạitràng.
– Chảy máu dạdày.
– Viêm phúcmạc.
– Hoại tửthành.
– Ống thông bị tuột, rơi vào gây tắcruột.
– Trong khi thủ thuật: co thắt thanh quản, ngừng tim, trào ngược dịch dạ dày vào phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
QUY TRÌNH 23
NỘI SOI CAN THIỆP ĐẶT STENT ỐNG TIÊU HÓA
Nội soi can thiệp (NSCT) đặt stent ống tiêu hóa là tiến hành đưa stent kim loại vào vị trí hẹp của ống tiêu hóa qua đường nội soi với mục đích tái lập lại lưu thông của đường tiêu hóa. Phần lớn kỹ thuật này tiến hành trong những trường hợp hẹp do nguyên nhân ác tính.
– Ung thư thực quản gây hẹp mà không còn chỉ định phẫu thuật, đây là chỉ định được làm chủ yếu của đặt stent đường tiêu hóa.
– Dò thực quản phế quản do khốu
– Hẹp đường xuống của dạ dày như ung thư tụy gây chènép.
– Ung thư đại tràng gây hẹp mà người bệnh nặng không còn khả năng phẫu thuật.
– Hẹp đại tràng do bệnh lành tính như bệnh crohn đạitràng
– Người bệnh mới bị nhồi máu cơtim
– Bệnh lý tim phổinặng
– Rối loạn đông máunặng
– Giảm tiểu cầunặng
– Đang dùng thuốc chống kết tập tiểucầu
1. Người thực hiện: 1 bác sỹ chuyên nội soi tiêu hóa, 1 kỹ thuật viên gây mê, 2 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C-Arm.
2. Phươngtiện,thuốc,vậttưtiêuhao
– Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thốngoxy
– Máy tăng sáng xquang(C.Arm)
– Hệ thống máy nội soi dạ dày cửa sổ thẳng hoặc máy nội soi đại tràng cửa sổ thẳng, canun, 01 bộ dây dẫn(guidewire).
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khíquản
– Áo chì: 4bộ.
– Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêuhao.
Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống.
+ Stent kim loại có vỏ bọc đường kýnh ngang18- 20 mm, chiều dài tùy thuộc vào chiều dài phần ống tiêu hóa bị hẹp.
+Găng tay 8 đôi
+ Áo mổ 02
3. Người bệnh
– Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ đối đặt stent thực quản hoặc tátràng
– Đối người bệnh đặt stent đại tràng cần phải được làm sạch đại tràng trước khi đặt stent giống soi đại tràng nhưng bằng cách thụttháo.
– Đặt đường truyền tĩnhmạch
4. Hồ sơ bệnh án
Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảymáu.
2. Kiểmtrangườibệnh:đánhgiáchứcnăngsốngcủangườibệnhđểđảmbảoan toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trướcđó
3. Thực hiện kỹthuật
Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:
– Tiến hành đưa đèn soi xuống qua miệng vào thực quản đi qua chỗ hẹp thực quản, đồng thời chiếu màn tăng sáng X.quang để xác định vị trí hẹp tương ứng với vị trí trên thành ngực và đánh dấu. Sau đó tiếp tục đưa đèn soi xuống dạdày.
– Luồn guidewire: qua kênh thủ thuật của máy nội soi luồn guidewire vào dạ dày. Giữ guidewire ở lại trong dạ dày, rút máy nội soi ra ngoài thựcquản.
– Qua guidewire đưa stent vào thực quản tới vị trí đánh dấu dưới màn tăng sáng Xquang. Tiến hành mở stent, sau khi mở hoàn toàn stent rút hếtguidewire.
– Đưa đèn soi vào kiểm tra lại vị trí củastent.
Hiện nay đối với loại stent có thể thu lại sau khi đặt có thể tiến hành đặt stent mà không cần màn tăng sáng X.quang, bởi vì sau khi đặt stent nếu thấy vị trí chưa chính xác hoàn toàn có thể kéo để đưa stent về vị trí cần đặt.
– Tiến hành đưa đèn soi qua hậu mô vào đại tràng đi qua chỗ hẹp của đại tràng. Sau đó tiếp tục đưa đèn soi qua chỗ hẹp vàotrong.
– Luồn guidewire: qua kênh thủ thuật của máy nội soi luồn guidewire vào lòng đại tràng phía trong chỗ hẹp. Giữ guidewire ở lại phía trong chỗ hẹp của đại tràng, rút máy nội soi ra ngoài hậumôn.
– Qua guidewire đưa stent vào đại tràng tới vị trí hẹp, đồng thời đưa máy nội soi đi cùng với stent dưới màn tăng sáng X.quang. Tiến hành mở stent, sau khi mở hoàn toàn stent rút hết guidewire. Kiểm tra lại vị trí của stent qua nộisoi.
– Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyếtáp.
– Theo dõi phát hiện thủng đại tràng: đau bụng, tình trạng ổ bụng, chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có thủng đạitràng.
– Thủng đại tràng sau đặt stent đại tràng. Điều trị phẫuthuật
– Di chuyển stent. Cần đặt lại hoặc kéo stent về vị trí cũ đối với stent có thể thu lạiđược.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
QUY TRÌNH 24
NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP)
Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) là kỹ thuật nội soi tá tràng dưới màntăng sáng X quang để chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý đường mật và tụy tạng. Kỹ thuật được tiến hành đưa catheter vào đường mật hoặc đường tụy qua máy nội soi tá tràng, qua đó bơm thuốc cản quang vào đường mật hoặc đường tụy với mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh lý của đường mật và đường tụy. Ngày nay, NSMTND chủ yếu để sử dụng cho điều trị, ít sử dụng cho mục đích chẩn đoán vì có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh với độ nhạy cao và an toàn hơn.
– Vàng da tắc mật ngoài gan chưa rõ nguyênnhân
– Giãn đườngmật
– Sỏi túi mật mà có giãn ống mật chủ
– U đườngmật
– Rối loạn chức năng vận động cơOddi
– Giãn ốngtụy
– Cắt cơOddi
– Lấy sỏi ống mậtchủ
– Lấy sỏitụy
– Dẫn lưu mậtmũi
– Đặt stent đườngmật:
+ Ung thư đường mật vùng rốn gan
+ Ung thư đường mật vùng ngoài rốn gan khi không còn còn khả năng phẫu thuật.
+ Hẹp đường mật lành tính.
+ Sỏi lớn ống mật chủ chưa thể lấy ngay được.
+ Sỏi ống mật chủ nhưng người bệnh trong tình trạng nặng không cho phép lấy sỏi.
+ Nhiễm trùng đường mật cần dẫn lưu.
– Đặt stent đườngtụy.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Người bệnh mới bị nhồi máu cơtim
– Bệnh lý tim phổinặng
– Dị ứng với thuốc cảnquang
– Rối loạn đông máunặng
– Giảm tiểucầu
– Đang dùng thuốc chống kết tập tiểucầu
1. Người thực hiện: 01 bác sỹ chuyên làm NSMTND, 01 kỹ thuật viên gây mê, 03 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C-Arm.
2. Phươngtiện,thuốc,vậttưtiêuhao
– Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thốngoxy
– Máy tăng sáng xquang(C.Arm).
– Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun.
– Nguồn cắtđốt.
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khíquản
– Áo chì 5bộ
– Bộ nghiền sỏi và bơm bóng nong cơOddi
– Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêuhao
– Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4ống
– Thuốc cản quang (telebrix, xenetix ) 50ml 1-2lọ
+ 01catheter, 02 guidewire, 01 Dao cắt cơ Oddi, 01bóng lấy sỏi, 01 bóng nong cơ Oddi, 01 rọ lấy sỏi, 01 rọ tán sỏi.
+ Stent đường mật: 02 stent kim loại hoặc 02 stent nhựa
+Stent đường tụy: 01
+ Găng tay 10 đôi
+ Áo mổ 02
3. Ngườibệnh
– Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8giờ
– Đặt đường truyền tĩnhmạch
Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảymáu
2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trướcđó
Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:
– Máy nội soi qua thực quản “bán mù”, do đó không quan sát được toàn bộ thựcquản.
– Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tátràng.
– Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.
Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kých thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.
Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính, để vào đường tụy hướng vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 – 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đườngmật.
– Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ50%.
– Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml – 100ml, tu theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêmtuỵ.
– Chụp đường tụy bằng 5-10 ml thuốc cảnquang.
Tùy theo từng loại bệnh mà có thể tiến hành các thủ thuật tiếp theo như: cắt cơ Oddi, lấy sỏi và đặt stent đường mật hoặc đường tụy
– Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyếtáp.
– Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủthuật
– Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra khoang sau phúcmạc
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
– Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đườngmật.
– Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫuthuật
– Viêm đường mật, hay xảy ra trong trường hợp tắc mật do ung thư đường mật mà sau nội soi chụp mật mật tụy ngược dòng mà không đặt được stent. Dùng kháng sinh và dẫn lưu mật qua da trong trường hợp thất bại dẫn lưu mật qua papilla.
– Chảy máu do cắt cơ Oddi. Nội soi cầmmáu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
QUY TRÌNH 25
NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
CAN THIỆP – CẮT CƠ ODDI
Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp- cắt cơ Oddi là tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng rồi cắt cơ Oddi với mục đích để lấy sỏi ống mật chủ hoặc đặt stent đường mật hoặc lấy sỏi tụy hoặc đặt stent tụy.
– Cắt cơ Oddi đườngmật
+ Lấy sỏi ống mật chủ
+ Đặt stent đường mật
– Cắt cơ Oddi đườngtụy
+ Lấy sỏi ống ống tụy
+ Đặt stent đường tụy
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Người bệnh mới bị nhồi máu cơtim
– Bệnh lý tim phổinặng
– Dị ứng với thuốc cản quangRối loạn đông máunặng
– Giảm tiểucầu
– Đang dùng thuốc chống kết tập tiểucầu
1.Ngườithựchiện:1bácsỹchuyênlàmNSMTND,1kỹthuậtviêngâymê,3 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C-Arm.
2.Phươngtiện,thuốc,vậttưtiêuhao
21. Phương tiện
-Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy
-Máy tăng sáng xquang(C.Arm)
– Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm,canun.
– Nguồn cắtđốt.
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khíquản.
– Áo chì 5 bộ.
2.2. Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao
– Thuốc
+ Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- 4 ống
+ Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix ) 1-2 lọ
– Vật tư
+ 01catheter, 01 dây dẫn ( guidewire), 01 dao cắt cơ vòng Oddi,
+ Găng tay 10 đôi
+ Áo mổ 02
– Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8giờ
– Đặt đường truyền tĩnhmạch
Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâmđồ
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảymáu
2. Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trướcđó
3. Thực hiện kỹthuật:
Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:
– Máy nội soi qua thực quản “bán mù”, do đó không quan sát được toàn bộ thựcquản.
– Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tátràng.
– Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.
Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kých thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.
Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính, hướng vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 – 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.
– Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ50%.
– Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml – 100ml, tu theo mức độ giãn đường mật.
– Chụp đường tụy bằng 5-10 ml thuốc cản quang. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêmtuỵ
– Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng oddi. Vị trí cắt cơ vòng Oddi phía đường mật là từ 11đến 12giờ.
– Để cắt cơ vòng Oddi thuận lợi, dao cắt cần tiếp xúc với niêm mạc của papilla ở vị trí 1/3 trong và 2/3ngoài.
– Có thể tiến hành cắt cơ vòng Oddi tối đa tới mũ củapapilla
– Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường tụy sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn . Tiến hành cắt cơ vòngOddi.
– Tiến hành cắt cơ vòng Oddi phía đường tụy cũng giống kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi phía đường mật nhưng chỉ khác là về vị trí đối với pappilla, trong cắt cơ Oddi phía đường tụy là vị trí1giờ.
VI .THEO DÕI
– Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyếtáp
– Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủthuật
– Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra kgoang sau phúcmạc
– Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đườngmật.
– Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫuthuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết định số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
QUY TRÌNH 26
NỘI SOI CAN THIỆP – KẸP CLIP CẦM MÁU
Nội soi can thiệp kẹp clip cầm máu là một phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hoá.
– Ổ loét niểm mạc ống tiêu hoá đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA,IIB).
– Rách tâm vị chảymáu
– Sau can thiệp qua nội soi tiêu hoá, tổn thương chảy máu hoặc có nguy cơ cao chảy máu có thể chỉ định tiêm cầmmáu.
– Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, Huyết áp dưới 90/60mmHg.
– Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hôhấp.
– Các trường hợp nghi ngờ thủng ống tiêuhoá.
– Người bệnh không thể hợp tác được (bệnh lý tâm thần kinh), nếu bắt buộc soi phải sử dụng thuốc tiềnmê.
– Người bệnh có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích trước cho người nhà và người bệnh các nguy cơ rủi ro cho thai và được sự đồng ý của người bệnh và gia đình, có ghi vào giấy cam đoan đồng ý làm thủthuật.
1. Ngườithựchiện: 1bácsỹvà2điềudưỡngthànhthụckỹthuật
– Dàn máy nội soi, dây soi có kênh thủthuật
– Clip cầmmáu
– Thuốc tiền mê: Midazolam, Fentanyl trong trường hợp người bệnh kých thích cần sử dụng thuốc tiềnmê
3. Người bệnh
– Người bệnh phải nhịn ăn tối thiểu 6giờ. Nếu <6 giờ và cần phải nội soi can thiệp ngay thì người bệnh phải được rửa dạ dày sạch trướcsoi.
– Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải được giải thích trước và ký giấy cam đoan đồng ý làm thủthuật.
– Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải được hồi sức tích cực trước soi, bao gồm đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dịch truyền máu để bù thể tích tuần hoàn, thở oxy kýnh, mắc monitor theo dõi trước khi làm nội soi. Người bệnh suy hô hấp, rối loạn ý thức phải được đặt nội khí quản, kiểm soát tình trạng hô hấp trướcsoi.
4. Hồ sơ bệnh án
– Người bệnh sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào Phiếu kết quả nội soi để trả lại cho ngườibệnh.
– Giấy cam đoan đồng ý làm thủ thuật phải được lưu tối thiểu 6tháng.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
– Tiến hành nội soi tiêu hoá thôngthường.
– Khi thấy tổn thương đang chảy máu hoặc đã chảy máu nhưng có nguy cơ tái phát chảy máu cao, hoặc cac tổn thương sau can thiệp thủ thuật gây chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao thì tiến hành can thiêp kẹp clip cầmmáu.
– Trường hợp chảy máu nhiều hạn chế trường nhìn, có thể tiêm cầm máu trước bằngAdrenalin
– Sau khi nhìn thấy điểm chảy máu, hoặc mạch máu, tiến hành kẹp clip. Có thể sử dụng nhiều clip cho đến khi kiểm soát được chảymáu.
– Lưu ý người bệnh can thiệp trong tình trạng cấp cứu có nguy cơ rối loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp. Luôn phải theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình làm thủthuật.
– Theo dõi các biến chứng khác của nội soi tiêu hoá, đặc biệt là thủng ống tiêu hoá.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
QUY TRÌNH 27
NỘI SOI CAN THIỆP
NHUỘM MÀU CHẨN ĐOÁN UNG THƯ SỚM
Nội soi can thiệp nhuộm màu là phương pháp nội soi có dùng chất màu nhuộm lớp niêm mạc ống tiêu hóa nhằm mục đích khu trú tổn thương, nhận rõ đặc điểm tổn thương, giúp làm rõ ranh giới các tổn thương ung thư.
Tùy thuộc vị trí niêm mạc ống tiêu hóa mà người ta sử dụng các chất nhuộm màu khác nhau.
– Lugol có ái lực với tế bào biểu mô vẩy không sừng hóa như thực quản, lugol 1 – 4% bơm nhuộm 20 – 50 ml, tế bào biểu mô bình thường sẽ bị nhuộm màu đen hoặc nâu đen .Chỉ định:
+ Ung thư thực quản (không bắt màu)
+ Barrett thực quản
+ Viêm thực quản trào ngược
– Nhuộm xanh Methylene, các tế bào ruột hoặc các tổn thương dị sản ruột sẽ được nhuộm bởi xanh Methylene, cơ chế là do chất này hấp thu tích cực vào tế bào, bình thường các tế bào được nhuộm màu xanh. Chỉ định:
+ Barrett thực quản (dị sản ruột)
+ Dị sản ruột trong dạ dày
+ Tổn thương ung thư dạ dày sớm (không bắt màu)
+ Celiac and tropical sprue
– Nhuộm Indigo carmine, bình thường các tế bào không nhuộm, đặc điểm tổn thương nhô ra tạo thành khe rãnh chứa chất nhuộm. Chỉđịnh:
+ Tổn thương thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng
+ Barrett thực quản
– Một số chất nhuộm màu khác như đỏ congo, đỏ phenol, xanhToluidine
– Nghi ngờ hội chứng mạch vànhcấp
– Tăng huyết áp chưa kiểm soátđược
– Nghi ngờ thủng tạngrỗng
– Nghi ngờ phình, tách động mạchchủ
– BN (người bệnh) trong tình trạng suy hôhấp
– BN suy timnặng
– BN rối loạn tâm thần không hợptác
– Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm thu <90mmHg.
– Bác sỹ: 01 bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi tiêuhóa.
– Điều dưỡng: 02 điều dưỡng được đào tạo về kỹ thuật phụ giúp bác sĩ làm nộisoi
2. Phương tiện
– 01 máy nội soi dạ dày hoặc máy nội soi đạitràng.
– Catheter bơm thuốc nhuộm: 1 dây cho mỗi loại chất nhuộmmàu
– Thuốc nhuộm màu: Lugol 1 – 4%, xanh Methylene, Indigocarmine
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khíquản
– Thuốc mê và tiền mê: 2 ống midazolam 5mg, 2 ống fantanyl 0,1 mg, 2 ống propofol.
– 01 kìm sinhthiết
– 05 ống đựng bệnhphẩm
– 05 lamkính
– 02 bơm loại 20ml
– 06 đôi găngtay
– 02 áomổ
3. Người bệnh:nhịnănchuẩnbịnhưquytrìnhnộisoithựcquảndạdày,hoặcđược làm sạch đại tràng như quy trình nội soi đại trựctràng.
4. Hồ sơ bệnh án
– Kiểm tra không có chống chỉđịnh
– Nhận giấy chỉđịnh
– Giải thích Người bệnh ký giấy đồng ý làm thủthuật
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
– Mời Người bệnh vào phòng, hướng dẫn Người bệnh nằm lên cáng thủthuật
– Mắc monitor theo dõi, theo chỉ định của bác sĩsoi
– Hướng dẫn Người bệnh nằm đúng tưthế
– Điều dưỡng phụ soi phải theo dõi tình trạng Người bệnh, thông báo bác sĩ khi có bất thường, luôn động viên và hướng dẫn Người bệnh hợp tác để tiến hành thủ thuật thuậnlợi.
– Thông báo cho Người bệnh bắt đầu làm thủ thuật, hướng dẫn Người bệnh phối hợp trong quá trình làm thủthuật.
– Nội soi theo quy trình chuẩn quan sát kỹ tổn thương, khi có nghi ngờ tiến hành nhuộm màu. Tùy vị trí giải phẫu mà có thuốc nhuộm khác nhau, nhộm Lugol cho các tổn thương ở thực quản, nhuộm xanh Methylene hoặc Indigo carmine với các tổn thương ở dạ dày, với các tổn thương ở đại tràng dùng thuốc nhuộm Indigo carmine.
– Theo dõi toàn trạng Người bệnh trong toàn bộ quá trình làm thủthuật
– Sau khi kết thúc thủ thuật, đánh và in kếtquả
– Sau khi bác sĩ kết thúc quá trình nội soi, điều dưỡng phải giúp đỡ Người bệnh dậy và đưa Người bệnh ra khỏi phòng nội soi tới nơi ngồichờ.
– Hướng dẫn Người bệnh bổ sung thêm phiếu xét nghiệm, sinh thiết nếucần
– Điều dưỡng rửa máy theo quy trình kỹthuật.
– Trả kết quả nội soi cho Ngườibệnh.
Theo dõi toàn trạng Người bệnh trong quá trình làm thủ thuật
Phát hiện và xử trí các biến chứng chảy máu khi lấy bệnh phẩm, mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị, ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho Người bệnh nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
QUY TRÌNH 28
NỘI SOI CAN THIỆP – GẮP GIUN,
DỊ VẬT ỐNG TIÊU HÓA
Nội soi ống tiêu hóa ngoài mục đích chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa, còn có mục đích can thiệp qua đó tiến hành gắp các dị vật, giun trong ống tiêu hóa để điều trị bệnh.
– Giun trong ống tiêuhóa
– Dị vật trong đường tiêuhóa
– Nghi ngờ hội chứng mạch vànhcấp
– Tăng huyết áp chưa kiểm soátđược
– Nghi ngờ thủng tạngrỗng
– Nghi ngờ phình, tách động mạchchủ
– Người bệnh trong tình trạng suy hôhấp
– Người bệnh suy timnặng
– Người bệnh rối loạn tâm thần không hợptác
– Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm thu <90mmHg.
– Bác sỹ: 01 bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêuhóa.
– Điều dưỡng:02
2. Phương tiện
– 01 Máy nội soi dạ dày đồng bộ, máy nội soi đạitràng.
– 01 kìm gắp dịvật
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khíquản.
– Thuốc mê và tiền mê: 2 ống midazolam 5mg, 2 ống fantanyl 0,1 mg, propofol, 2 ống.
– 02 bơm tiêm 20ml
– 06 đôi găngtay
– 02 áomổ
3. Người bệnh: Chuẩnbịngườibệnh
– Giải thích Người bệnh: mục đích, tai biến thủthuật.
4. Hồ sơ bệnh án
– Kiểm tra không có chống chỉđịnh
– Nhận giấy chỉđịnh
– Giải thích Người bệnh ký giấy đồng ý làm thủ thuật, xếp thứ tự làm và sắp xếp chỗ ngồi chờ cho Ngườibệnh.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
– Mời Người bệnh vào phòng, hướng dẫn Người bệnh nằm lên cáng thủthuật.
– Mắc monitor theo dõi, theo chỉ định của bác sĩsoi.
– Hướng dẫn Người bệnh nằm đúng tưthế.
– Điều dưỡng phải theo dõi tình trạng Người bệnh, thông báo bác sĩ khi có bất thường, luôn động viên và hướng dẫn Người bệnh hợp tác để tiến hành thủ thuật thuậnlợi.
– Nội soi theo quy trình chuẩn quan sát thực quản, niêm mạc dạ dày hành tá tràng và tá tràng hoặc đại tràng, tìm vị trí có giun hay dị vật đường tiêu hóa, đưa kìm gắp giun hoặc dị vật. Trong trường hợp dị vật quá lớn có thể dùng snare cắt nhỏ dị vật để có thể gắp kéo ra khỏi ống tiêuhóa.
– Theo dõi toàn trạng Người bệnh trong toàn bộ quá trình làm thủthuật.
– Sau khi kết thúc thủ thuật, đánh và in kếtquả
– Sau khi bác sĩ kết thúc quá trình nội soi, điều dưỡng phải đỡ Người bệnh dậy và đưa Người bệnh ra khỏi phòng nội soi tới nơi ngồichờ.
– Hướng dẫn người bệnh bổ sung thêm phiếu xét nghiệm, sinh thiết nếucần
– Điều dưỡng rửa máy theo quy trình kỹthuật.
– Trả kết quả nội soi cho ngườibệnh.
Theo dõi toàn trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
Phát hiện và xử trí các biến chứng chảy máu khi lấy bệnh phẩm, đưa đèn soi nhầm vào khí quản, mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị, ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho Người bệnh nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
QUY TRÌNH 29
NỘI SOI CAN THIỆP –
CẮT 1 POLYP ỐNG TIÊU HÓA < 1 CM
Cắt polyp qua nội soi là phương pháp điều trị, thường là cắt poyp ở trực tràng, đại tràng. Polyp dạ dày hành tá tràng ít gặp hơn. Kỹ thuật cắt polyp còn có ý nghĩa ngăn ngừa biến chứng ung thư hóa của các polypsnày.
Nội soi ống tiêu hóa phát hiện tổn thương polyp <1cm.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Rối loạn đông máu cầmmáu.
– Người bệnh đang dùng thuốc chốngđông.
– Người bệnh có chống chỉ định nội soi dạ dày (xin xem quy trình nội soi dạdày).
– Người bệnh có chống chỉ định soi đại tràng (xin xem quy trình nội soi đạitràng)
– 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nộisoi
– 02 điềudưỡng
2. Phương tiện
– 01 máy nội soi dạ dày, đại tràng ống mềm có kênh hoạt động lớn hoặc có 2 kênh hoạtđộng
– Thòng lọng cắt polyp bằng nhiệt điện với kích thước khác nhau và các loại dây khácnhau.
– Taynắm điềukhiển
– Các kìmnhiệt
– Kim gắp polyp rangoài
– Lưới đựngpolyp
– Dụng cụ cầm máu: cllip, đầu dò nhiệt, máyAPC
– Catheter để bơm chất nhuộm máu khicần
– Nguồn cắt điện: sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao trên 106 chu kỳ /giây. Với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thần kinh cơ nên không gây rung thất. Nguồn cắt có nhiều công suất khác nhau. Để cắt polyp thường dùng công suất175w.
3. Người bệnh
Phải làm sạch vùng polyp cần cắt.
Nếu là polyp ở thực quản, dạ dàđiều dưỡng tràng: Người bệnh phải nhịn ăn trước đó ít nhất 6giờ.
Nếu là polyp ở đại tràng: chuẩn bị giống soi đại tràng. Nếu là polyp ở trực tràng: phải thụt tháo sạch phân.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
2. Kiểm tra người bệnh
Người bệnh đã được làm sạch vùng polyp cần cắt
Đã được giải thích đầy đủ về quá trình làm kỹ thuật và các biến chứng có thể xảy ra
3.Thực hiện kỹthuật
3.1.Loại polyp cócuống
– Đưa thòng lọng đến vị trí polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyp rồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp. Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống củapolyp.
– Thắt từ từ thòng lọng cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyplên.
– Kiểm tra xem niêm mạc thành ống tiêu hóa có chui vào trong thòng lọng hay không. Nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng phải để thòng lọng ra khỏi vỏ catheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi đầu polyp. Thắt lạipolyp.
– Cũng có thể đẩy vỏ catheter của thòng lọng vượt lên vị trí của đầu polyp rồi mở thòng lọng ra trùm vào đầupolyp.
– Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2-3 giây, xen kẽ giữa pha cầm máu và pha cắt. Trong khi thòng lọng sẽ từ từ thắt chặt lại cho đến khi polyp bị cắt rời hoàn toàn.
– Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnhhọc.
– Dùng thòng lọng kéo polyp rangoài.
– Dùng kìm kẹp gắp polyp rồi kéo nó rangoài.
– Hút áp lực cao để polyp dính chặt vào đầu đèn soi và kéo ra ngoài cùng máysoi.
– Nếu polyp có kích thước nhỏ có thể hút polyp và hứng bằng lưới mà không cần phải rút máysoi.
– Phải ghi rõ vị trí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnhhọc.
3.2.Loại polyp khôngcuống
– Cần tạo ra một cuống cho polyp: Dùng dung dịch Adrenalin 1/10.000 tiêm dưới niêm mạc để đẩy polyp lên, sau khi trùm thòng lọng qua đầu polyp thì thắt từ từ thòng lọng để chu vi của thòng lọng nhỏ hơn đầu của polyp- thòng lọng sẽ không bị tụt ra khỏi polyp. Sau đó kéo thòng lọng lên phía đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ niêm sẽ làm giảm nguy cơthủng.
Hoặc phải cắt polyp làm nhiều mảnh nhỏ
– Sau khi tạo được cuống polyp rồi, lấy polyp như phầntrên.
Polyp nhỏ là những polyp có đường kính <6mm, có thể cắt polyp bằng kìm sinh thiết lạnh. Ngày nay hạn chế dùng kìm sinh thiết nóng do nguy cơ dễ gây thủng.
Dùng kìm kẹp vào polyp rồi tạo cuống giả cho polyp bằng cách nhấc kìm kéo polyp lên cao ra xa niêm mạc và đốt điện trong vài giây cho đến khi màu của đỉnh polyp chuyển sang màu trắng đục giống hình ảnh đám tuyết phủ trên đỉnh núi sau đó dứt mạnh mảnh polyp cho đến khi nó rờira.
1. Theo dõi ngay saucắt
Người bệnh nằm nội trú tại bệnh viện trong 24 giờ
Dặn người bệnh các triệu chứng báo động: đau bụng đi ngoài ra máu
2. Theo dõi lâu dài: Tùy theo mô bệnh học mà có kế hoạch theo dõi thích hợp để kiểmtra.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Hay gặpnhất
– Xử trí:
+ Truyền máu và máu tự cầm.
+ Áp dụng các phương pháp cầm máu qua nội soi
+ Tiêm cầm máu, kẹp clip
+ Đầu dò nhiệt
– Điều trị bảo tồn: khi đại tràng chuẩn bị sạch, kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, hút dạ dày liêntục.
– Phẫu thuậtsớm
3. Hội chứng sau cắtpolyp
Kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và hút dạ dày liên tục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
QUY TRÌNH 30
Cắt polyp qua nội soi là phương pháp điều trị, thường là cắt poyp ở trực tràng, đại tràng. Polyp dạ dày hành tá tràng ít gặp hơn. Kỹ thuật cắt polyp còn có ý nghĩa ngăn ngừa biến chứng ung thư hóa của các polypnày
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
Rối loạn đông máu cầm máu
Người bệnh đang dùng thuốc chống đông
Người bệnh có chống chỉ định nội soi dạ dày (xin xem quy trình nội soi dạ dày) Người bệnh có chống chỉ định soi đại tràng (xin xem quy trình nội soi đại tràng)
– 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nộisoi
– 02 điềudưỡng
2. Phương tiện
– Thòng lọng cắt polyp bằng nhiệt điện với kích thước khác nhau và các loại dây khácnhau.
– Taynắm điềukhiển
– Các kìmnhiệt
– Kim gắp polyp rangoài
– Lưới đựngpolyp
– Dụng cụ cầm máu; clip, đầu dò nhiệt, máyAPC
– Catheter để bơm chất nhuộm máu khicần
– Nguồn cắt điện: sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao trên 106 chu k /giây. Với tần số này không gây ra điện giật, không kých thích sợi thần kinh cơ nên không gây rung thất. Nguồn cắt có nhiều công suất khác nhau. Để cắt polyp thường dùng công suất175w.
3. Người bệnh
Phải làm sạch vùng polyp cần cắt
Nếu là polyp ở thực quản, dạ dày điều dưỡng tràng: Người bệnh phải nhịn ăn trước đó ít nhất 6giờ
Nếu là polyp ở đại tràng: chuẩn bị giống soi đại tràng
Nếu là polyp ở trực tràng: phải thụt tháo sạch phân
V. CÁC BƯỚC TIẾNHÀNH
– Kiểm tra xétnghiệm
– Nhómmáu
– Xét nghiệm HIV, HbsAg, AntiHCV.
– Người bệnh đã được làm sạch vùng polyp cầncắt
– Đã được giải thích đầy đủ về quá trình làm kỹ thuật và các biến chứng có thể xảy ra.
– Kích thước polyp phải được đo bằng tay cầm của thònglọng.
– Đưa thòng lọng đến vị trí polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyp rồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp. Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống củapolyp.
– Thắt từ từ thòng lọng cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyplên
– Kiểm tra xem niêm mạc thành ống tiêu hóa có chui vào trong thòng lọng hay không. Nếu có nhiêm mạc nằm trong thòng lọng phải để thòng lọng ra khỏi vỏ catheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng ra khỏi đầu polyp. Thắt lạipolyp.
– Cũng có thể đầy vỏ catheter của thòng lọng vượt lên vị trí của đầu polyp rồi mở thòng lọng ra trùm vào đầupolyp
– Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2-3 giây, xen kẽ giữa pha cầm máu và pha cắt. Thời gian cầm máu phải dài và có thể sử dụng thòng lọng loại lưỡng cực, thời gian cắt cuống polp phải dàihơn
– Trong khi thòng lọng sẽ từ từ thắt chặt lại cho đến khi polyp bị cắt rời hoàntoàn
– Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnhhọc.
– Dùng thòng lọng kéo polyp rangoài
– Dùng kìm kẹp gắp polyp rồi kéo nó rangoài
– Hút áp lực cao để polyp dính chặt vào đầu đèn sơi và kéo ra ngoài cùng máysoi
– Nếu polyp có kých thước nhỏ có thể hút polyp và hứng bằng lưới mà không cần phải rút máysoi
– Phải ghi rõ vị trí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnhhọc
– Dùng Adrenalin 1/10.000 và Natriclorua bơm xuống dưới niêm mạc. Đầu tiên dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp rồi vừa thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện. Chú ý không được cắt gọn một nhát vì nguy cơ chảy máu cao do thời gian cắt quá nhanh nên nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu. Cắt từng phần như vậy cho đến khi cắt hết polyp và còn trơ lai phần niêmmạc.
– Hoặc phải cắt polyp làm nhiều mảnh nhỏ, có thể cắt polyp trong một buổi hoặc nhiềubuổi
1. Theo dõi ngay saucắt
Người bệnh nằm nội trú tại bệnh viện trong 24 giờ
Dặn người bệnh các triệu chứng báo động: đau bụng đi ngoài ra máu
2. Theo dõi lâu dài: Tùy theo mô bệnh học mà có kế hoạch theo dõi thíchhợp
VII. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
– Hay gặpnhất
– Xử trí:
+ Truyền máu và máu tự cầm
+ Áp dụng các phương pháp cầm máu qua nội soi
+ Tiêm cầm máu, clip cầm máu
+ Đốt điện hay máy APC
+ Đầu dò nhiệt
– Điều trị bảo tồn: khi đại tràng chuẩn bị sạch, kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, hút dạ dày liêntục.
– Phẫu thuậtsớm.
3. Hội chứng sau cắtpolyp
Kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và hút dạ dày liên tục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3805/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội tiêu hóa” ban hành ngày 05/9/2014
PHẦN III
QUY TRÌNH THĂM DÒ CHỨC NĂNG KHÁC
QUY TRÌNH 31
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
ĐO ĐIỆN TIM
Điện tâm đồ là hình ảnh hoạt động điện học của tim được ghi lại dưới dạng đồ thị qua các điện cực tiếp nhận ngoài da.
– Chẩn đoán rối loạn nhịptim.
– Chẩn đoán phì đại cơ nhĩ, cơthất.
– Chẩn đoán rối loạn dẫntruyền.
– Chẩn đoán các giai đoạn nhồi máu cơtim.
– Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cụcbộ.
– Chẩn đoán các rối loạn điệngiải.
– Chẩn đoán các tổn thương ở cơ tim, màng ngoàitim.
– Theo dõi máy tạonhịp.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
Không có chống chỉ định.
– 01 kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng nộikhoa.
– 01 Bác sĩ đọc kết quả điện tâmđồ.
2. Phương tiện
– Máy điện tâm đồ có đủ dây dẫn và bản điệncực.
– Có hệ thống chống nhiễutốt.
– Các chất dẫn điện (gel) hoặc nước muối sinh lý0,9%.
– Giường bệnh: 01chiếc.
– Bông gạc để lau bẩn trên da người bệnh trước khi gắn điện cực và lau chất dẫn điện sau khi ghi điện tâmđồ.
– Giấy ghi điện tâm đồ tiêu chuẩn: 25mm/s; 50mm/s;100ms/s.
– Giấy dán kết quả điện tâmđồ.
3. Người bệnh
– Giải thích cho người bệnh về cách tiến hành kỹthuật.
– Nằm yên tĩnh, không cửđộng.
– Nếu người bệnh kích thích vật vã thì phải dùng thuốc anthần.
4. Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện theo quy định của Bộ Ytế
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Người bệnh nằm nghỉ yên tĩnh trên giường bệnh được lắp các điện cực theo tiêu chuẩn bao gồm 12 chuyểnđạo.
2. Thử test trước khi ghi điện tâm đồ:1mV=10mm.
3. Thông thường ghi ở tốc độ giấy 25mm/s ở cả 12 chuyển đạo thông thường, cũng có thể ghi lại ở các tốc độ giấy khác nhau tùy theo từng loại bệnh.
4. In và đọc kết quả điện tâm đồ trước khi đưa cho ngườibệnh.
VI. TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
Không có.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3983/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành tim mạch” ban hành ngày 03/10/2014
QUY TRÌNH 32
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
GHI ĐIỆN CƠ
Ghi điện cơ là phương pháp thăm dò được sử dụng để nghiên cứu phản ứng điện của thần kinh và cơ, đánh giá sự mất phân bố thần kinh của cơ. Tốt hơn là được sử dụng để chẩn đoán điện ở ngoại biên.
– Chẩn đoán các tổn thương cơ do thần kinh, do bệnh cơ hoặc các bệnh lý khác:
– Tổn thương nhu mô cơ (bệnh lý cơ, viêmcơ).
– Chẩn đoán và theo dõi những rối loạn chỗ nối thần kinh cơ (bệnh nhược cơ, hội chứng nhượccơ).
– Chẩn đoán và tiên lượng tổn thương dây thần kinh do chấn thương (chấn thươngcộttủy,chấnthươngdâythầnkinh).
– Định khu những tổn thương thần kinh cục bộ hoặc do chèn ép (hội chứng ống cổ tay, cổ chân, ép rễ thần kinh), viêm dây thần kinh, bệnh thần kinh vận động, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thầnkinh.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
Khi ghi điện cực kim hoặc đo tốc độ dẫn truyền có thể không làm khi bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông như warfarin, heparin.
2. Phươngtiện,dụngcụ,thuốc:vậttưsửdụngtrongđoĐiệncơ
4. Hồ sơ bệnh án: cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, ngày giờ ghi điệncơ.
1. Kiểmtrahồsơ: đốichiếuhồsơbệnhánvàngườibệnh.
2. Kiểmtrangƣờibệnh
Đặt người bệnh ở tư thế thư giãn cơ và chuẩn bị máy ghi.
3. Thực hiện kỹthuật
Mắc điện cực: để cực âm hướng về phía cặp điện cực ghi, và cực dương ở phíaxa.Dâyđấtđượcđặtgiữađiệncựcghivàđiệncựckíchthích.
– Đo tốc độ dẫn truyền vận động: đặt một cặp điện cực ghi bề mặt (dây giữa tại mô cái, dây trụ tại môút).
Điện cực kích thích: đặt ở thân dây thần kinh ngoại vi của nó (dây giữa, dây trụ tại cổ tay), khi kích thích ta có thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi. Sau đó kích thích chính dây thần kinh đó ở phía trên (dây giữa, dây trụ ởkhuỷu).
– Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác: dây giữa điện cực kích thích đặt ở ngón tay (dây giữa ở ngón II, I, III) điện cực ghi ở cổ tay hoặc nếp khuỷu. Dây trụ điện cực kích thích đặt ở ngón tay V. Điện cực ghi ở cổ tay hoặc rãnh khuỷu. Dây quay điện cực kích thích đặt ở ngay bờ xương quay, điện cực ghi ở hõm lào (da mu tay giữa ngón I và II).
2. Sóng F: đặt điện cực kích thích phải để cực âm hướng về gốc chi, còn cực dươngởhướngngọndâythầnkinh.
3. Phản xạ Hoffman: đặt điện cực ghi ở cơ dép, kích thích điện vào thân dây thần kinh ở hố khoeo, vị trí đặt điện cực như trong đo dẫn truyền vận động nhưng điện cực âm ở phần gốc (quay điện cực kích thích180°).
Cường độ kích thích: thường dùng xung điện một chiều kéo dài 0,2- 0,5ms. Cường độ kích thích là cường độ trên cực đại, thường 120%- 130% của chínhnó.
Tiến hành: Đo tốc độ dẫn truyền vận động. Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác, sóng F, phản xạ Hoffman, test nhược cơ (nếu cần).
4.Test nhượccơ
Cách đặt điện cực kích thích và ghi giống như khi làm về đo tốc độ dẫn truyền vận động. Kích thích lặp lại liên tiếp: Chuỗi 10 kích thích liên tiếp, tần số 3Hz(3kíchthích/giây)⇒chẩnđoánbệnhnhượccơ:
Sau khi dùng kháng cholinesterase: giảm nhẹ đi hoặc biến mất, càng khẳng địnhchẩnđoánnhượccơ.Dươngtínhrõrệtởcơyếunhất
VI. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO
+ Tìnhtrạngngườibệnhsaukhighiđiệncơđồ
+ Ngày giờ ghi điện cơđồ.
+ Nhận xét kết quả: kết quả thu được có thay đổi tốc độ dẫn truyền vận động, cảm giác, biên độ đáp ứng, thời gian tiềm tàng ngoại vi của các dây thần kinh có thayđổikhôngvànếucótổnthươngthầnkinhngoạibiênphảihướngđếnưuthế tổn thương mất myelin hay tổn thương sợi trục. Những thay đổi do thần kinh (neurogen) biểu hiện là đa pha, thời khoảng rộng, biên độ cao và những thay đổi do bệnh cơ có các đơn vị vận động giảm về biên độ, thời khoảng ngắn, đapha.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3154/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội thần kinh” ban hành ngày 21/8/2014
QUY TRÌNH 33
GHI ĐIỆN CƠ BẰNG ĐIỆN CỰC KIM
Ghi điện cơ là phương pháp thăm dò được sử dụng để nghiên cứu phản ứng điện của thần kinh và cơ, đánh giá sự mất phân bố thần kinh của cơ.
Điện cơ dựa trên nguyên tắc: Tổn thương dây thần kinh ngoại biên có loại thoái hóa sợi trục và loại hủy myelin. Loại thứ nhất có thể phát hiện được bằng dùng điện cực kim đâm vào bắp cơ do dây thần kinh đó chi phối để ghi nhận các điện thế tự phát của cơ và các đơn vị vận động (MUP) (các sợi cơ do một sợi trục chi phối thành một đơn vị vận động. Khi một nơ ron vận động phát xung thì tất cả các sợi cơ do nó chi phối sẽ co lại, tạo thành một làn sóng điện duy nhất gọi là đơn vị vận động). Loại thứ hai sẽ biểu hiện bằng các thay đổi tốc độ dẫn truyền. Ngoài ra có thể gặp bệnh lý kiểu hỗn hợp cả hailoại.
– Chẩn đoán các tổn thương cơ do thần kinh, do bệnh cơ hoặc các bệnh lý khác:
– Tổn thương nhu mô cơ (bệnh lý cơ, viêmcơ)
– Chẩn đoán và tiên lượng tổn thương dây thần kinh do chấn thương (chấn thươngcộttủy,chấnthươngdâythầnkinh).
– Chẩn đoán hoặc khẳng định những nghi ngờ bệnh lý thần kinh ngoại biên (do tăngurehuyết,dorốiloạnchuyểnhóahoặcmiễndịch,dođáitháođường..).
– Chẩn đoán phân biệt những triệu chứng than phiền (đau ở chi, yếu chi, mỏi, chuột rút, bồn chồn, rối loạn cảm giác da, dịcảm..).
– Định khu những tổn thương thần kinh cục bộ hoặc do chèn ép (hội chứng ống cổ tay, cổ chân, ép rễ thần kinh), viêm dây thần kinh, bệnh thần kinh vận động, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thầnkinh.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
Khi ghi điện cực kim có thể không làm khi bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông như heparin.
5. Phươngtiện,dụngcụ,thuốc: vậttưsửdụngtrongđoĐiệncơ
Sau khi đo: rửa điện cực dẫn truyền và lau khô, hấpkim.
7. Hồ sơ bệnh án: cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, ngày giờ ghi điệncơ.
1. Kiểmtrahồsơ: đốichiếuhồsơbệnhánvàngườibệnh.
2. Kiểmtrangườibệnh
Người bệnh ở tư thế thư giãn cơ và chuẩn bị máy.
3. Thực hiện kỹthuật
Người bệnh thư giãn cơ, đâm điện cực kim xuyên qua da vào cơ, rồi đâm kim từng nấc một nhằm khảo sát các hoạt động điện do kim đâm gâyra.
Bước 2: Để kim nằm im trong bắp cơ đang thư giãn hoàn toàn (không co cơ), nhằm tìm các hoạt động điện tự phát của cơ đó nếucó.
Bước 3: Cho người bệnh co cơ một cách nhẹ nhàng để các đơn vị vận động phát xung rời rạc, khảo sát hình ảnh của từng điện thế của đơn vị vậnđộng.
Bước 4: Yêu cầu ngƣời bệnh co cơ mạnh dần lên để khảo sát hiện tượng kết tập của các đơn vị vận động, cho tới mức người bệnh co cơ tối đa để xem hình ảnh giao thoa của các đơn vị vận động. Chú ý khi ghi quan sát các sóng ghi đượctrênmànhìnhcầnnghecảâmthanhcácsóngphátra.
VI. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ
Nhận xét kết quả:
Những thay đổi do thần kinh (neurogen) là quá trình tái phân bố thần kinh và được biểu hiện dưới 2 dạng: tái phân bố sợi trục biểu hiện là đa pha, thời khoảng rộng, biên độ cao. Thay đổi neurogen thường gặp trong các bệnh thần kinh gây tổn thương cơ. Khi co cơ tăng dần tới cực đại: nguyên tắc cỡ mẫu bị phá vỡ, các đơn vị vận động lớn hơn xuất hiện sớm, có hiện tượng tăng tốc, có khoảng trống điện cơ.
Những thay đổi do bệnh cơ có các đơn vị vận dộng giảm về biên độ, thời khoảng ngắn, đa pha (hẹp, thấp và đa pha).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3154/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội thần kinh” ban hành ngày 21/8/2014
QUY TRÌNH 34
TEST CHẨN ĐOÁN NHƯỢC CƠ
BẰNG ĐIỆN SINH LÝ
Ghi điện cơ là phương pháp thăm dò được sử dụng để nghiên cứu phản ứng điện của thần kinh và cơ, đánh giá sự mất phân bố thần kinh của cơ.
Nhược cơ là một bệnh thần kinh – cơ có đặc tính là mỏi và yếu các cơ vân xuất hiện tăng khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi, do có sự giảm số lượng các thụ thể acetylcholine ở màng cơ sau synap. Sự thay đổi này làm giảm hiệu lực dẫn truyền thần kinh cơ. Sử dụng kích thích lặp lại, kích thích liên tục tác động trênthâncủadâythầnkinhvàghiđiệnthếđápứngởcơđích.Trongbệnhnhƣợc cơ sẽ có sự suy giảm biên độ và diện tích điện thế đáp ứng của cơ do kích thích lặplại.
Chẩn đoán và theo dõi những rối loạn chỗ nối thần kinh cơ (bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ).
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không
2. Phươngtiện,dụngcụ,thuốc:vậttưsửdụngtrong đoĐiệncơ
– Ngườibệnh cầnănuốngtrướckhiđo.
– Bệnh nhi cần phải có khăn, tã lót đầyđủ.
– Người bệnh nhược cơ phải ngưng thuốc kháng men trước đo EMG 24 giờ: Mestinon,Prostigmin.
– Ngườibệnhđượcthămkhámlâmsàng,làmcácxétnghiệmthườngquy,chuẩn bịtưtưởng,đượcthôngbáovàgiảithíchvềcáchtiếnhànhthủthuật.Hướngdẫn ngườibệnh phốihợptrongkhighiđiệncơ.
4.Hồ sơ bệnh án: cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, ngày giờ ghi điệncơ.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH,ĐÁNHGIÁ,GHIHỒSƠVÀBÁOCÁO
1. Kiểmtrahồsơ: đốichiếuhồsơbệnhánvàngườibệnh.
2. Kiểmtrangườibệnh
Người bệnh ở tư thế thư giãn cơ và chuẩn bị máy (đã được cài đặt sẵn các thông số như tốc độ quét, độ phóng đại, giới hạn tần số cao và thấp).
3. Thực hiện kỹthuật
Cách đặt điện cực kích thích và ghi giống như khi làm về đo tốc độ dẫn truyền vận động. Cường độ kích thích trên mức đa (120%). Tìm vị trí điện cực để hình dạng sóng rõ ràng nhất. Chờ vài giây sau khi kích thích thử để cho cơ phục hồi lại trạng thái bình thường. Kích thích chuỗi xung (10 xung) và ghi sóng. Thông thường người ta chọn 3 cơ sau để làm test thử: một cơ nhỏ ở bàn tay (ô mô cái hoặc ô mô út), cơ thang hoặc một cơ khác ở vai (ví dụ cơ delta), sau đó là một cơ ởmặt.
Kỹ thuật: Kích thích lặp lại liêntiếp:
Chuỗi 10 kích thích bằng xung điện liên tiếp ở tần số 3 Hz (3 kích thích/ giây). Nếu biên độ co cơ thứ 4 hoặc 5 so với biên độ cơ cơ đầu tiên giảm khoảng 5% thì nghi ngờ bệnh nhược cơ. Nếu suy giảm trên 10% và được thấy ở ít nhất 2 cơ bắpthìcoinhưchắcchắnbịbệnhnhượccơ.
Nếu nghi ngờ có hội chứng nhược cơ có thể thực hiện thêm chuỗi 30-50 kích thích liên tiếp, tần số 50Hz cũng thấy có hiện tượng suy giảm chút ít nhưng sau đó các biên độ co cơ tăng lên (gọi là hiện tượng tăng cường), với đặc điểm càng về sau càng cao hơn trước và sẽ cao hơn cả co cơ đầu tiên trong chuỗi đó. Nếu biên độ co cơ về sau cao hơn biên độ co cơ ban đầu của chuỗi từ 200% trở lên thì chẩn đoán hội chứng Eaton-Lambert.
Sau khi dùng kháng cholinesterase: giảm nhẹ đi hoặc biến mất, càng khẳng địnhchẩnđoánnhượccơ.Dươngtínhrõrệtởcơyếunhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3154/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội thần kinh” ban hành ngày 21/8/2014
QUY TRÌNH 35
ĐO TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC CỦA DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN CHI TRÊN
Ghi điện cơ là phương pháp thăm dò được sử dụng để nghiên cứu phản ứng điện của thần kinh và cơ, đánh giá sự mất phân bố thần kinh của cơ. Tốt hơn là được sử dụng để chẩn đoán điện ở ngoại biên. Điện cơ để thăm dò nhưng cũng để đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác.
+ Chẩnđoáncáctổnthươngcơdothầnkinh,dobệnhcơhoặccácbệnhlýkhác
+ Chẩn đoán và tiên lượng tổn thương dây thần kinh do chấn thương (chấn thương cột tủy, chấn thương dây thần kinh).
+ Chẩn đoán hoặc khẳng định những nghi ngờ bệnh lý thần kinh ngoại biên (do tăng ure huyết, do rối loạn chuyển hóa hoặc miễn dịch, do đái tháo đường..).
+ Chẩn đoán phân biệt những triệu chứng than phiền (đau ở chi, yếu chi, mỏi, chuột rút, bồn chồn, rối loạn cảm giác da, dị cảm..).
+ Định khu những tổn thương thần kinh cục bộ hoặc do chèn ép (hội chứng ống cổ tay, cổ chân, ép rễ thần kinh), viêm dây thần kinh, bệnh thần kinh vận động, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh.
III. CHỐNG CHỈĐỊNH
Khi ghi điện cực kim hoặc đo tốc độ dẫn truyền có thể không làm khi người bệnh đang điều trị bằng thuốc chống đông như warfarin, ức chế thrombin trực tiếp
2. Phươngtiện,dụngcụ,thuốc: vậttưsửdụngtrongđoĐiệncơ
3. Ngườibệnh: bệnhnhicầnphảicókhăn,tảlótđầyđủ.
1. Kiểmtrahồsơ: đốichiếuhồsơbệnhánvàngườibệnh.
Người bệnh ở tư thế thư giãn cơ và chuẩn bị máy
3. Thực hiện kỹthuật
Mắc điện cực
Để tránh hiện tượng dẫn truyền bị ức chế do cực dương, nên để cực âm hướng về phía cặp điện cực ghi, và cực dương ở phía xa so với cặp điện cực ghi hoặc điện cực dương nằm lệch ra ngoài thân dây thần kinh. Dây đất được đặt giữa điện cực ghi và điện cực kích thích.
– Đo tốc độ dẫn truyền vận động: Đặt một cặp điện cực ghi bề mặt (dây giữa tại mô cái, dây trụ tại mô út). Điện cực kích thích: đặt ở thân dây thần kinh ngoại vi của nó (dây giữa, dây trụ tại cổ tay), khi kích thích ta có thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi. Sau đó kích thích chính dây thần kinh đó ở phía trên (dây giữa, dây trụ ở khuỷu).
– Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác: Dây giữa điện cực kích thích đặt ở ngón tay (dây giữa ở ngón II, I, III) điện cực ghi ở cổ tay hoặc nếp khuỷu. Dây trụ điện cực kích thích đặt ở ngón tay V. Điện cực ghi ở cổ tay hoặc rãnh khuỷu. Dây quay điện cực kích thích đặt ở ngay bờ xương quay, điện cực ghi ở hõm lào (da mu tay giữa ngón I và II).
Cường độ kích thích: thường dùng xung điện một chiều kéo dài 0,2- 0,5ms. Cường độ kích thích là cường độ trên cực đại, thường 120%- 130% của chính nó.
Tiếnhành
Đo tốc độ dẫn truyền vận động: Tìm thời gian tiềm tàng ngoại vi: Dùng thước dây để đo khoảng cách giữa hai điểm, từ đó tính được tốc độ dẫn truyền vận động và biên độ của cácsóng,
Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác: tìm cường độ kích thích điện cho tới lúc thu đượcsóngđápứng.Tínhtốcđộdẫntruyềncảmgiácdựavàothờigiantiềmtàng cảm giác và khoảng cách đo đƣợc từ điện cực ghi tới điện cực kích thích. Biên độlàbiênđộlớnnhấtcủasóngcảmgiácghiđược.
VII. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO
+Tìnhtrạngngườibệnhsaukhighiđiệncơđồ.Ngàygiờghiđiệncơđồ.
+ Nhận xét kết quả: kết quả thu được có thay đổi tốc độ dẫn truyền vận động, cảm giác, biên độ đáp ứng, thời gian tiềm tàng ngoại vi của các dây thần kinh có thayđổikhôngvànếucótổnthươngthầnkinhngoạibiênphảihướngđếnưuthế tổnthươngmấtmyelinhaytổnthươngsợitrục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3154/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội thần kinh” ban hành ngày 21/8/2014
QUY TRÌNH 36
ĐO TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC CỦA DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI
Ghi điện cơ là phương pháp thăm dò đƣợc sử dụng để nghiên cứu phản ứng điện của thần kinh và cơ, đánh giá sự mất phân bố thần kinh của cơ. Tốt hơn là đƣợc sử dụng để chẩn đoán điện ở ngoại biên. Điện cơ để thăm dò nhưng cũng để đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác.
II.CHỈĐỊNH
+ Chẩnđoáncáctổnthươngcơdothầnkinh,dobệnhcơhoặccácbệnhlýkhác:
+ Chẩn đoán và tiên lượng tổn thương dây thần kinh do chấn thương (chấn thương cột tủy, chấn thương dây thần kinh).
+ Chẩn đoán hoặc khẳng định những nghi ngờ bệnh lý thần kinh ngoại biên (do tăng ure huyết, do rối loạn chuyển hóa hoặc miễn dịch, do đái tháo đường..).
+ Chẩn đoán phân biệt những triệu chứng than phiền (đau ở chi, yếu chi, mỏi, chuột rút, bồn chồn, rối loạn cảm giác da, dị cảm..).
+ Định khu những tổn thương thần kinh cục bộ hoặc do chèn ép (hội chứng ống cổ tay, cổ chân, ép rễ thần kinh), viêm dây thần kinh, bệnh thần kinh vận động, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh.
III.CHỐNG CHỈĐỊNH
Khi đo tốc độ dẫn truyền có thể không làm khi bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông
IV.CHUẨNBỊ
2. Phươngtiện,dụngcụ,thuốc:vậttưsửdụngtrongđoĐiệncơ
3. Máy điện cơ có đủ dây dẫn và bản điện cực. Hệ thống dâyđất.
5. Hồ sơ bệnh án: cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, ngày giờ ghi điệncơ.
V.CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểmtrahồsơ: đốichiếuhồsơbệnhánvàngườibệnh.
Người bệnh ở tư thế thư giãn cơ và chuẩn bị máy (đã được cài đặt sẵn các thông số như tốc độ quét, độ phóng đại, giới hạn tần số cao và thấp).
3. Thực hiện kỹthuật
Mắc điện cực
Để tránh hiện tượng dẫn truyền bị ức chế do cực dương, nên để cực âm hướng về phía cặp điện cực ghi, và cực duơng ở phía xa so với cặp điện cực ghi hoặc điện cực dương nằm lệch ra ngoài thân dây thần kinh. Dây đất được đặt giữa điện cực ghi và điện cực kích thích.
Đo tốc độ dẫn truyền vận động
Đặt một cặp điện cực ghi bề mặt (dây mác ở cơ duỗi ngắn ở mu bàn chân gần cổ chân, dây chày tại cơ dạng ngón trong ở hòm trong bàn chân ). Điện cực kích thích: đặt ở thân dây thần kinh ngoại vi của nó (dây chày ở ngay mắt cá trong, dây mác ở cổ chân), khi kích thích ta có thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi. Sau đó kích thích chính dây thần kinh đó ở phía trên (dây chày, dây mác ở đầugối).
Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác:
Dây mác nông điện cực kích thích đặt ở mặt ngoài cẳng chân, điện cực ghi ở mu bàn chân.
Thường dùng xung điện một chiều kéo dài 0,2 – 0,5ms. Cường độ kích thích là cường độ trên cực đại, thường 120%- 130% của chính nó.
5. Tiếnhành
Đo tốc độ dẫn truyền vận động: Tìm thời gian tiềm tàng ngoại vi: Dùng thước dây để đo khoảng cách giữa hai điểm, từ đó tính được tốc độ dẫn truyền vận động. biên độ của cácsóng,
Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác: tìm cường độ kích thích điện cho tới lúc thu được sóng đáp ứng. Tính tốc độ dẫn truyền cảm giác dựa vào thời gian tiềmtàng cảm giác và khoảng cách đo được từ điện cực ghi tới điện cực kích thích. Biên độlàbiênđộlớnnhấtcủasóngcảmgiácghiđược.
VI. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO
1. Tìnhtrạngngườibệnhsaukhighiđiệncơđồ
2. Ngày giờ ghi điện cơđồ.
3. Nhận xét kết quả: kết quả thu được có thay đổi tốc độ dẫn truyền vận động, cảm giác, biên độ đáp ứng, thời gian tiềm tàng ngoại vi của các dây thần kinh có thayđổikhôngvànếucótổnthươngthầnkinhngoạibiênphảihướngđếnưuthế tổnthươngmấtmyelinhaytổnthươngsợitrục.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3154/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội thần kinh” ban hành ngày 21/8/2014
QUY TRÌNH 37
ĐO TỐC ĐỘ PHẢN XẠ HOFFMANN VÀ SÓNG F CỦA THẦN KINH NGOẠI VI BẰNG ĐIỆN CƠ
I. ĐẠICƯƠNG
Sóng F (F- Wave):Các xung điện truyền trong sợi thần kinh theo hai chiều. Khi kích thích dây thần kinh, các xung điện truyền tới thân tế bào nằm trong tuỷ sống và kích thích thân tế bào. Thân tế bào bị kích thích này sẽ hình thành các xung điện truyền ngược lại trên cùng một dây thần kinh đến các sợi cơ. Đây gọi là sóngF.
Phản xạ Hoffmann (phản xạ H) là phản xạ đơn của synap thần kinh và thường chỉ đo được ở vài cơ. Phản xạ H được tạo ra so với kích thích sợi Ia của thần kinh chày hoặc giữa, đi qua hạch rễ sau, và chuyển qua synap trung tâm đến sừngtrướctủyrồiđitớicơtheosợitrụcvậnđộngalpha..
II. CHỈĐỊNH
1. Chỉ định đo phản xạ H:
– Phản xạ H là tiêu chuẩn chẩn đoán sớm để chẩn đoán hội chứng GuillainBarre
– Giántiếpchẩnđoánxemcóhiệntƣợngchènéptủytrênkhoanhtủychiphối.
– Ứng dụng trong du hành trong không gian trong trạng thái không trọng lượng kéo dài. Điều này có thể làm giảm chức năng vận động của hai chân sau chuyến bay dài ngày: ứng dụng phản xạ H để nghiên cứu về tính chịu kích thích của tủy sống.
2.Chỉ định đo sóng F:
Sóng F có thể cho biết tình trạng không những các dây thần kinh vận động (motor nerves), mà còn cho biết tình trạng của dây thần kinh vậnđộnggầnvàsừngtrướctủytrongtủysống.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Bệnh nhân không đồng ý hợp tác làm thủ thuật.
IV.CHUẨNBỊ
2. Phươngtiện,dụngcụ,thuốc: vậttưsửdụngtrongđoĐiệncơ
4. Hồ sơ bệnh án: cần ghi rõ tên tuổi địa chỉ, giới tính, chẩn đoán lâm sàng, ngày giờ ghi điệncơ.
V. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kiểmtrahồsơ: đốichiếuhồsơbệnhánvàngườibệnh.
Người bệnh ở tư thế thư giãn cơ và chuẩn bị máy
3. Thực hiện đo
Sóng F : Đặt điện cực tương tự trong đo dẫn truyền vận động nhưng điện cực kích thích phải để cực âm hướng về gốc chi, còn cực dương ở hướng ngọn dây thần kinh. Cường độ kích thích trên mức tối đa (120%). Sóng F xuất hiện một cách ngẫu nhiên sau sóng M (sóng cơ) tại những điểm với các hình dạng khácnhau.
Phản xạ Hoffman: đặt điện cực ghi ở cơ dép, kích thích điện vào thân dây thần kinh ở hố khoeo, vị trí đặt điện cực nhƣ trong đo dẫn truyền vận động nhưng điện cực âm ở phần gốc (quay điện cực kích thích 180°). Cường độ kích thích trên tối đa tìm sóng F rồi giảm dần tìm phản xạ H hoặc cƣờng độ kích thích rất nhỏ tìm phản xạ H rồi tăng dần cho đến phát hiện sóngF.
VI. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO
1. Tìnhtrạngngườibệnhsaukhighiđiệncơđồ.
2. Ngày giờ ghi điện cơđồ.
3. Nhận xét kết quả:
SóngF: hìnhdạngkhácvàthấphơnsóngMvàluônthayđổi,thườngdưới5% của M. Nếu thời gian tiềm của sóng F kéo dài một cách bất thường thì có thể đoạn bệnh lý nằm ở đoạn gốc dây thần kinh, các đám rối thần kinh hoặc rễ trước.Tổnthươngđámrốicánhtay,sóngFtạidâygiữavàtrụcóthờigiantiềm dàiravàtầnsốgiảmxuống.TronghộichứngGuillainBarregiaiđoạnsớmthời gian tiềm sóng F kéo dài ra rõ rệt hoặc mất hẳn thậm chí ngay cả khi dịch tủy bìnhthường.
Phản xạ H: Cường độ thấp, thời gian tiềm không thay đổi, hình dạng gần giống M và ổn định. Biên độ cao 50%-100% tối đa M. Tăng cường độ kích thích biến mất và thay bằng F, trên 1,5ms. Phản xạ H ở cơ dép/ cơ sinh đôi cẳng chân giúp khả năng khảo sát tổn thương rễ S1, ở cơ gấp cổ tay quay cho thông tin về dẫn truyền cảm giác hướng tâm đoạn gần gốc của rễ cổ 6 và 7. Mất phản xạ H là dấu hiệu sớm để chẩn đoán hội chứng Guillain Barre.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3154/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội thần kinh” ban hành ngày 21/8/2014
QUY TRÌNH KỸ THUẬT GHI ĐIỆN NÃO
Ghi điện não đồ là phương pháp ghi hoạt động điện học của não bằng các điện cực đặt ở da đầu một cách chuẩn mực.
Giá trị của ghi điện não chủ yếu với chẩn đoán bệnh động kinh.
II.CHỈĐỊNH
· Bệnh độngkinh.
· Cácnghingờtổnthươngnão
· Chẩn đoán chếtnão.
III.CHỐNG CHỈĐỊNH
Các tổn thương không phải của não bộ.
IV.CHUẨNBỊ
01 bác sĩ và 01 điều dưỡng viên
2. Phươngtiện,dụngcụ,thuốc
Ngoài buồng ghi điện não yên tĩnh, ánh sáng vừa đủ, thì cần phải có:
1. Máy ghi điện não: 01 (mỗi máy ghi điện não gồm 1 máy khuếch đại và một bộ phận ghi cơ hoặc sốhóa).
2. Máy in: 01chiếc
3. Màn hình vi tính: 01chiếc
4. Điện cực: 40cái
5. Bộ dây mắc điện cực: 02bộ
6. Nước muối sinhlý: 01 chai
7. Pass: 01type.
8. Dây đất: 01dây
9. Giấy ghi điện não: 60 trang/bảnghi
10. Mựcin.
1. Phải nằm yên trong quá trình ghi điệnnão.
2. Phảihợptácđượcvớingườighiđểthựchiệnmộtsốbiệnpháphoạthóa.
3. Da đầusạch.
4. Hồ sơ bệnhán
Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, chẩn đoánbệnh
Tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh tật liênquan.
V.CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh
1. Phù hợp với tiêu chuẩn đềra.
2. Tìnhtrạngsứckhỏetrướckhilàm.
3. Thực hiện kỹthuật
1. Ngườibệnhcóthểnằmhoặcnửanằmnửangồi.
2. Điềudưỡngmắcđiệncựctheovịtríchuẩn.
3. Test chuẩnmáy.
4. Ghi điện não theo các đạo trình chuẩn, thời gian ghi ít nhất 20 phút. Trong quá trình ghi có thực hiện 1 số nghiệm pháp hoạt hóa như thở sâu, nhắm mở mắt, nháyđèn…
5. In bản ghi điệnnão.
6. Đọc kết quả điệnnão.
VI.THEO DÕI
1. Sựhợptáccủangườibệnhtrongquátrìnhghi.
2. Quansátngườibệnhđểpháthiệnnhiễubảnghi.
3. Có cơn co giật trong quá trìnhghi.
4. Cócácbiểuhiệnbấtthườngnguyhiểmvềbệnhcủangườibệnh.
VII.TAI BIẾN VÀ XỬTRÍ
Không có tai biến của quá trình ghi điện não thông thường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3154/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội thần kinh” ban hành ngày 21/8/2014
QUY TRÌNH 39
GHI ĐIỆN NÃO GIẤC NGỦ
I. ĐẠICƯƠNG
Điện não đồ giấc ngủ thực chất là một nghiệm pháp hoạt hóa điện não đồ thông thường, nhưng có ý nghĩa lớn với 1 số loại động kinh chỉ xuất hiện khi ngủ: Các động kinh nguyên phát ở trẻ nhỏ, hội chứng nhọn sóng liên tục trong giấc ngủ…
Bệnh độngkinh.
Đặc biệt động kinh khingủ.
Cáctổnthươngkhôngphảicủanãobộ.
Một bác sĩ chuyên khoa thầnkinh
Một điều dưỡngviên
Ngoài buồng ghi điện não yên tĩnh, ánh sáng vừa đủ, thì cần phải có:
1. Máy ghi điện não: 01 (mỗi máy ghi điện não gồm 1 máy khuếch đại và một bộ phận ghi cơ hoặc sốhóa).
2. Máy in:01
3. Màn hình vi tính:01
4. Điện cực:40
5. Bộ dây mắc điện cực:02
6. Nước muối sinhlý: 01 chai
7. Pass: 01type.
8. Dây đất:01
9. Giấy ghi điện não: 60 trang/bảnghi
10. Mựcin.
– Phải ngủyên.
– Phảihợptácđượcvớingƣờighiđểthựchiệnmộtsốbiệnpháphoạthóa.
– Da đầusạch.
– Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địachỉ.
– Tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh tật liênquan.
– Chẩn đoánbệnh.
1. Kiểmtrahồsơ:đốichiếuhồsơbệnhánvàngườibệnh.
– Ngườibệnhđãngủ,thởđều.
– Tìnhtrạngsứckhỏetrướckhilàm.
3. Thực hiện kỹthuật
– Ngườibệnhcóthểngủởtưthếnằmhoặcnửanằmnửangồi.
– Điềudưỡngmắcđiệncựctheovịtríchuẩn.
– Test chuẩnmáy.
– Ghi điện não theo các đạo trình chuẩn, trong quá trình ghi theo dõi các sóng điện não ở giai đoạn khác nhau của giấc ngủ (4 giai đoạn), theo dõi hiện tượng động mắt hoặc không (trong quá trình ngủ 75%-90% không độngmắt).
5. Đọc kết quả điện não(chú ý động mắt và các giai đoạn khác nhau của giấc ngủ).
– Sựhợptáccủangườibệnhtrongquátrìnhghi.
– Quansátngườibệnhđểpháthiệnnhiễubảnghi.
– Có cơn co giật trong quá trìnhghi.
– Cócácbiểuhiệnbấtthườngnguyhiểmvềbệnhcủangườibệnh.
Không có tai biến của quá trình ghi điện não thông thường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 3154/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành nội thần kinh” ban hành ngày 21/8/2014
QUY TRÌNH 40
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
ĐO CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG
Loãng xương là sự giảm khối lượng và sức mạnh của xương làm gia tăng khả năng gãy xương. Loãng xương là nguyên nhân chính gây gãy xương ở người già, đặc biệt phụ nữ sau tuổi mãn kinh. Loãng xương không có khởi đầu rõ ràng, thường chỉ được biết đến khi gãy xương háng, cổ tay, đốt sống, đau lưng. Đo chẩn đoán loãng xương nhằm xác định mật độ xương để phòng tránh bệnh loãng xương. Kiểm tra sự đáp ứng của việc điều trị loãng xương.
II. CHỈ ĐỊNH/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định:
Phụ nữ từ 45-50 tuổi có nguy cơ cao đối với loãng xương loai I.
Tuổi cao (đặc biệt là những người trên 65 tuổi, cả nam và nữ)
Những phụ nữ xương nhỏ có nguy cơ măc loãng xương cao hơn
Phụ nữ sau mãn kinh 5 năm mà không dùng hooc môn thay thế.
Mãn kinh sớm hoặc tắt kinh trước thời ký mãn kinh càng làm tăng nguy cơ mắc loãng xương.
Thiểu năng tuyến sinh dục, cường giáp tiến triển, cường vở thượng thận, và cường giáp tiên phát.
Thói quen sinh hoạt: thường ăn thức ăn có ít Canxi hoặc vitamin D hay thiếu cả hai; ít vận động và ít tập thể dục, nghiện rượu, hút thuốc.
· Các bệnh mãn tính và dùng thuốc điều trị: Một số loại thuốc có thể làm tổn thương xương và dẫn đến “loãng xương thứ cấp”. Loại loãng xương này gặp ở 20% bệnh nhân loãng xương nữ và 40% bệnh nhân nam. Những thuốc có thể gây tác dụng phụ này như thuốc điều trị rối loạn nội tiết (điều trị ưu năng tuyến giáp trạng), thuốc điều trị suy tủy, rối loạn collagen, bệnh dạ dày ruột. Dùng các glucocortocoid trong thời gian dài để chữa các bệnh hen, viêm khớp có thể làm tổn thương xương. Vì vậy bệnh nhân loãng xương đang điều trị các bệnh này phải hỏi ý kiến bác sỹ để cân nhắc tình trạng của mỗi bệnh.
Bệnh nhân sau phẫu thuật xương khớp.
Bệnh nhân cơ nghi ngờ lún xẹp đốt sống, giảm chiều cao, gù vẹo đối sống.
Chống chỉ định
Phụ nữ có thai.
Làm lấp lánh đồ xương.
Làm các xét nghiệm có chất cản quang trong vòng 3 ngày.
III. CHUẨN BỊ:
1. Hệ thống máy đo và thiết bị chuyên dùng.
– Máy đo loãng xương, máy vi tính điều khiển có đủ dây dẫn điện, cáp nối tín hiệu.
– Các đệm kê tạo tư thế khi đo.
– Hệ thống máy in.
– Có cân, thước đo chiều cao.Giấy bút ghi chép, kiểm tra chỉ định.
2. Người bệnh:
– Thông báo và giải thích cho bệnh nhân sự cần thiết phải đo loãng xương.
– Bệnh nhân nằm hoặc ngồi đúng tư thế, tùy vị trí cần đo.
– Tháo bỏ các vật dụng kim loại, nhựa có ảnh hưởng đến kết quả đo.
– Phối hợp bất động tuyệt đối khi đo.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Khởi động máy vi tính đồng thời với máy đo.
2. Nhập thông tin bệnh nhân trên máy tính gồm: Họ tên, tuổi, năm sinh, chiều cao, cân nặng.
3. Đưa bệnh nhân vào vị trí, bộc lộ vùng cần đo, tiến hành lần lượt các điểm đo theo hồ sơ chỉ định.
4. Đo hết các điểm, căn chỉnh đúng phổ đo trên hình ảnh thu được.
5. Đưa bệnh nhân ra khỏi phòng.
6. Tiến hành in kết quả, lưu trữ kết quả, trả kết quả cho người bệnh.
V. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ BÁO CÁO
– Phân tích dữ liệu đo. Xếp loại mật độ xương. Báo cáo các trường hợp bệnh lý đặc biệt.
QUY TRÌNH 41
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP
I. CHỈĐỊNH
1. Chẩnđoán
– Đánh giá các dấu hiệu, triệu chứng hoặc bất thường nghi ngờ do bệnh hô hấp.
– Đánh giá ảnh hưởng của bệnh trên chức năngphổi.
– Sàng lọc các trường hợp có yếu tố nguy cơ với bệnhphổi.
– Đánh giá tiên lượng trước phẫuthuật.
– Đánh giá tình trạng sức khỏe trước khi làm nghiệm pháp gắngsức.
2. Theodõi
– Đánh giá can thiệp điềutrị.
– Theo dõi ảnh hưởng của bệnh trên chức năngphổi.
– Theo dõi tác động của tiếp xúc yếu tố nguy cơ trên chức năngphổi.
– Theo dõi phản ứng phụ củathuốc.
– Đánh giá mức độ củabệnh.
– Đánh giá người bệnh khi tham gia chương trình phục hồi chứcnăng.
– Đánh giá mức độ tàn tật: trong y khoa, công nghiệp, bảo hiểmytế.
3. Y tế côngcộng
Khảo sát dịch tễ học về bệnh.
II. CHỐNG CHỈĐỊNH
– Người bệnh có ống nội khí quản, mở khíquản.
– Bất thường giải phẫu, bỏng vùng hàm,mặt.
– Tràn khí màng phổi, tràn dịch màngphổi
– Rối loạn ý thức, điếc, không hợptác.
– Suy hô hấp, tình trạng huyết động không ổnđịnh.
III. CHUẨNBỊ
– Kỹ thuật viên đo chức năng hôhấp.
– Bác sỹ chuyên khoa hô hấp đọc kếtquả.
2. Phươngtiện
– Máy đo chức năng hôhấp.
– Phin lọc: mỗi người bệnh 01chiếc.
3. Ngườibệnh
– Điền vào phiếu tự đánh giá trước đo CNHH (phụ lục1).
– Nới lỏng quần áo trước khi đoCNHH.
IV. CÁCBƯỚCTIẾNHÀNH
1. Kỹ thuật viên đo chức năng hôhấp
– Nhận phiếu yêu cầu làmCNHH.
– Giải thích cho người bệnh ngồi đợi theo thứ tự. Gọi tên theo thứtự.
– Ghi các chỉ số cân nặng, chiều cao ở trên cùng của phiếu yêucầu.
– Hướng dẫn người bệnh ngồi vào ghế và điền phiếu tự đánh giá trước đo CNHH.
– Đánh giá các thông số trong phiếu tự điền. Hướng dẫn người bệnh xử trí khi có bất cứ yếu tố nào
– Nhập tên, tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao vào máyđo.
– Hướng dẫn người bệnh cách thực hiện các động tác đo SVC,FVC.
– Yêu cầu người bệnh làm thử hít vào và thở ra trước khi thực hiện đo CNHH.
– Đo 3 – 8 lần cho mỗi chỉ số VC,FVC.
– Đánh giá sơ bộ các tiêu chuẩn của chức năng hô hấp (Phụ lục3).
– In kết quả với đủ cả 3 đường cong lưu lượng – thểtích.
– Test hồi phục phế quản được chỉ định khi chức năng hô hấp đo trước test có rối loạn thông khí tắcnghẽn:
+ Người bệnh được xịt 400mcg Salbutamol qua buồng đệm hoặc khí dung 2,5mg Salbutamol.
+ Tiến hành lại động tác đo VC, FVC sau khi xịt thuốc 15 phút.
2. Bác sỹ đọc kếtquả
– Đánh giá CNHH về các tiêu chuẩn lặp lại và chấp nhận được của kết quả đo CNHH
+ Hình ảnh đường cong lưu lượng thểtích
+ Các chỉ số đoCNHH
– Đọc kết quả CNHH
3. Kỹthuậtviêntrảkếtquảchongườibệnh
– Ghi kết quả đo CNHH vào sổ theodõi
– Kiểm tra lại tên, tuổi trước khi trả kết quả cho ngườibệnh
– Trả kết quả cho ngườibệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Quyết đinh số 1981/ QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên nghành hô hấp” ban hành ngày 5/6/2014
QUY TRÌNH 42
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
ĐO THÍNH LỰC
I. MỤC ĐÍCH:
Để đo lường mức độ nhạy cảm về khả năng nghe của bệnh nhân so với bình thường.
II. CHỈ ĐỊNH/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chỉ định
– Chẩn đoán nghe kém
– Chẩn đoán chẩn đoán điếc đột ngột.
– Chẩn đoán viêm tai giữa, bệnh lý về tai khác.
– Chuẩn bị sử dụng máy trợ thính.
– Kiểm tra hiệu quả sử dụng máy trợ thính.
2. Chống chỉ định: bệnh nhân không hợp tác làm thủ thuật
III. CHUẨN BỊ:
1.Máy đo và thiết bị chuyên dùng.
– Máy đo thính lực đồ có đủ dây dẫn điện, cáp nối tín hiệu.
– Hệ thống các chụp tai phát âm,micro, micro phone, loa đo trường tự do.
– Hệ thống máy vi tính, máy in.
– Kiểm tra chức năng phòng cách âm, đèn chiếu sáng.
– Giấy bút ghi chép.
2. Người bệnh:
– Thông báo và giải thích cho bệnh nhân sự cần thiết phải đo thính lực.
– Bệnh nhân ngồi trong phòng cách âm, phối hợp khi tiến hành đo.
– Hướng dãn bệnh nhân sử dụng nút bấm cầm tay.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Thử test trước khi đo, xác định tai nghe tốt hơn đo trước.
2. Tháo bỏ máy trợ thính, các dụng cụ gây vướng khi lắp thiếp bị đo.
3. Vị trí đặt chụp tai nghe đường khí:
– Chụp mầu xanh bên trai trái .
– Chụp mầu đỏ bên trái phải.
7. Bắt đầu đo với tần số 1000k/ 40Db. Lần lượt 2000k, 4000k, 8000k, 250k, 500k.
8. Kiểm tra lại tần số đo 1000k, 2000k
9. Đo xong 2 tai, chuyển sang đo đường xương.
B. đo đường xương .
1. Hướng dẫn bệnh nhân tiếp tục quá trình đo.
2. Lắp đầu dò trên mặt phẳng xương chũm.
3. Bắt đầu đo với tần số 1000k/ ngưỡng nghe đường khí, 2000k, 4000k, 500k.
4. Kiểm tra lại tần số đo 1000k, 2000k.
5. Tháo các đầu đo.
C.In kết quả, công việc cuối giờ làm việc:
Chuyển dữ liệu sang máy vi tính in kết quả đo (Datatransfer)
Xóa dữ liệu cũ (Data erase) chuyển sang bệnh nhân mới.
V. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ BÁO CÁO
– Chuyển kết quả đo đến chuyên khoa thính lực. Báo cáo bệnh lý đặc biệt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Kỹ thuật Đo thính lực đơn âm -Bệnh viện TMH Trung Ương-Nhà xuất bản Yhọc.
(Lượt đọc: 2076)