(Peripheral Nerve Injury Rehabilitation)
2. Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên Phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên có một vai trò quan trọng trong dự báo tiên lượng và xác định chiến lược điều trị. Phân loại tổn thương thần kinh được mô tả bởi Seddon vào năm 1943 và bởi Sunderland vào năm 1951. Nói tóm lại nó được phân loại tổn thương nhẹ , vừa và nặng giống như thuật ngữ bệnh lý của liệt nhẹ thần kinh không thoái hóa ngoại vi (neurapraxia) , đứt sợt trục trục thần kinh (axonotmesis) và đứt đoạn dây thần kinh (neurotmesis) . Trong mức độ thứ nhất dây thần kinh vẫn còn nguyên vẹn nhưng khả năng truyền tín hiệu bị hỏng, mức độ thứ hai sợi trục (axon) bị hư hỏng nhưng các mô liên kết xung quanh vẫn còn nguyên vẹn và trong mức độ thứ ba cả hai các sợi thần kinh và mô liên kết bị hỏng. nguyên nhân phổ biến nhất cho các ba các loại tổn thương là bệnh lý cạm bẫy thần kinh (entrapment neuropathies) , hoặc kéo căng và đứt gọn do chấn thương mạnh .
3. Hậu quả tổn thương thần kinh ngoại biên Những ảnh hưởng của tổn thương dây thần kinh ngoại biên khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của các tổn thương . Từ ngữ Pain (một từ diễn tả sự đau nhói, rát bỏng), tê hoặc thay đổi cảm giác, yếu cơ ở một phần cơ thể bị ảnh hưởng , mất chức năng ( ví dụ một tay hoặc chân quá khó để sử dụng trong khi thực hiện nhiệm vụ ), Mất sự di chuyển, hoạt động (ví dụ như cổ tay rớt .và bàn chân rớt), cứng khớp và loét da và cuối cùng tăng cảm xúc quá mức.
5. Quản lý đau Đau là một trong những hậu quả thường gặp nhất và gây phiền nhiễu của tổn thương thần kinh . Lần đầu tiên đau tự phát đã được ghi nhận từ rễ thắt lưng L4 và L5, sau khi thực nhiệm tổn thương thần kinh trên thỏ. Kể từ đó nhiều cơ chế được đề xuất là nguyên nhân của đau thần kinh trong những năm gần đây nhất được chấp nhận là do thay đổi hóa học xảy ra ở hạch rễ lưng sau tổn thương thần kinh ngoại vi, mà là một phát hiện mới và có lẽ đóng góp vào quá trình đau do thần kinh. Ngoài ra còn có các cơ chế khác ở cột sống thắt lưng, tủy sống và não đóng góp cho đau do thần kinh. Quản lý đau này là một phương pháp tiếp cận liên ngành bởi phương pháp điều trị bằng thuốc . Chiến lược điều trị mới để giảm đau do thần kinh chủ yếu là những thay đổi ở hệ thần kinh trung ương. Thuốc chống co giật và chống trầm cảm ba vòng được yêu thích nhất để giảm đau do thần kinh. Phục hồi hoàn toàn là rất khó khăn và chỉ có 40-60 % bệnh nhân phục hồi một phần. Phương thức khác mà có một số vai trò trong quản lý đau thần kinh như: yoga , massage , thiền , tập thể dục nhận thức, châm cứu và kích thích thần kinh điện qua da (Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)).
6. Học lại sự giảm cảm giác (Sensation deficit and relearning) Hình ảnh cơ thể, hình dạng và kết cấu của đối tượng công nhận và tránh các đối tượng nguy hiểm là nguyên tắc của một cảm giác nguyên thủy. Kích thích cảm giác cũng được gửi phản hồi cho hệ thống vận động điều chỉnh thích hợp trong chức năng . Dây thần kinh cảm giác vỏ bên (Contra lateral somatosensory cortex) có vai trò như một đơn vị xử lý trung tâm cho gần như tất cả các chức năng này. Sau một chấn thương dây thần kinh ngoại biên một hoặc tất cả các chức năng nêu trên có thể bị suy yếu dựa vào mức độ nghiêm trọng của sự xúc phạm. Tổn thương hoàn toàn của dây thần kinh lớn hay một phần cảm giác của nó làm tắt dẫn truyền võ não bên cho đến khi phục hồi phân bổ dây thần kinh (reinnervation) sự sửa chữa được thực hiện. Trong giác quan nầy, tất cả năm chức năng cảm giác của thần kinh ngoại biên bị suy giảm. Nếu phục hồi phân bổ dây thần kinh (reinnervation) xảy ra trong cảm giác vỏ bên có vai trò là một đơn vị trung tâm của phần lớn của chức năng nầy, theo đó tổn thương thần kinh ngoại biên ở một hay tất cả các chức năng cảm giác có thể bị suy yếu dựa vào mức độ tổn thương hoàn toàn dây thần kinh chính, hay tắt một phần cảm giác của nó đến vỏ não cho đến khi đảo lại dây thần kinh (reinnervation) xảy ra . Trong cảnh này, tất cả năm chức năng cảm giác bị suy giảm. Nếu đảo lại dây thần kinh (reinnervation) gây rối loạn bề mặt vỏ cảm giác phải đối mặt với một hướng đi mới mà thường không biết rõ . đây là cơ sở phục hồi chức năng cảm giác hoặc tập cho quen ngay cả với một dây thần kinh phẫu thuật thành công.
Hình dạng và kết cấu với học lại mở mắt và kích thích thụ thể sâu sắc bằng vật liệu thô là phương pháp hữu ích của tổ chức lại thích hợp [hình 1]. Tổn thương dây thần kinh lớn trong dây thần kinh hông chi dưới và mức độ tổn thương thần kinh rộng hơn ảnh hương đến cảm giác và vận động, nhưng sự cảm thụ bản thân (proprioception), là một trong những điều quan trọng nhất . Sự cảm thụ bản thân (proprioception), được định nghĩa là cảm biến chuyển động cơ thể và nhận thức về các tư thế, tạo điều kiện cho người định hướng bản thân trong không gian không có mối quan hệ trực quan. sự cảm thụ bản thân (proprioception) là những gì cho phép một người nào đó để đi bộ trong bóng tối hoàn toàn hoặc lái xe với chỉ tìm đường mà không bị mất thăng bằng hay kiểm soát. Trong thời gian học tập của bất kỳ kỹ năng mới hoặc học lại những việc đã làm như một hoạt động thể dục thể thao, hay một nghệ thuật, nó thường là cần thiết để trở thành quen thuộc với một số nhiệm vụ cụ thể và hoạt động cảm thụ bản thân (proprioceptive).
Cảm giác cảm thụ bản thân (proprioceptive) có thể được huấn luyện xử lý nhiều động tác cùng một lúc (juggle) trong thời gian hoạt động , không gian vị trí và chuyển động hiệu quả . Đứng trên một bảng giữ thăng bằng thường được sử dụng để gia tăng hoạt động và tăng khả năng cảm thụ bản thân (proprioception), đặc biệt là vật lý trị liệu cho mắt cá chân, đầu gối bị tổn thương thần kinh. Khả năng cân bằng tiên tiến được sử dụng thường là cho các vận động viên phục hồi thần kinh mà có thể tập Yoga , Wing Chun và Tai -chi. Thậm chí còn có thiết bị cụ thể được thiết kế để tạo ra sự cảm thụ bản thân (proprioception), chẳng hạn như các bóng tập thể dục , hoạt động cân bằng các cơ bụng và lưng mà có thể bị suy yếu ở rễ thần kinh của tổn thương. Điểm mấu chốt là giữ chiều dài sinh lý cơ bắp bình thường để ngăn chặn ứ mạch máu và bạch huyết, co cơ, cứng khớp. Các phương thức có vai trò quan trọng để đạt được mục tiêu trên là sự ấm áp, massage và vận động , băng bó, siêu âm trị liệu , thủy liệu pháp và nẹp .
7. Yếu cơ Tổn thương dây thần kinh ngoại vi chính là thường dẫn đến teo cơ nặng và giảm chức năng đáng kể. Các khớp nối thần kinh cơ trải qua những thay đổi đáng kể, sau tổn thương thần kinh và là điểm quan trọng nhất để phục hồi chức năng ngay cả sau khi thích hợp tái sinh thần kinh. Một số phương pháp được đề xuất để phục hồi chức năng và ngăn ngừa teo cơ. Một trong số đó là kích thích điện trong đó có kiểm soát tốt tác dụng có lợi trong sự tái sinh thần kinh , hoặc giảm tốc độ và độ chính xác của phục hồi phân bổ dây thần kinh (reinnervation). Phương thức khác, là điều trị bằng laser cấp thấp hoặc đèn chiếu mà có tác dụng phục hồi dây thần kinh chăm sóc các bắp cơ sau tổn thương thần kinh là điều cần thiết và bao gồm bảo vệ chống phơi nhiễm lạnh và nóng, chấn thương nhẹ và căng dãn quá mức bởi trọng lực. Điểm mấu chốt là giữ chiều dài sinh lý cơ bắp một cách bình thường để ngăn chặn ứ mạch máu và bạch huyết, co cứng khớp, các phương thức có vai trò quan trọng để đạt được mục tiêu trên là sự ấm áp, massage và vận động thụ động, băng bó, siêu âm trị liệu, thủy liệu pháp và nẹp (splints). Nẹp tĩnh và có thể tháo rời là các thiết bị cơ khí hữu ích cho các cơ và khớp đã bị liệt, ngăn ngừa co dãn quá mức (overstretching) và ngắn cho phép các bài tập và phương pháp trị liệu khác để được thường xuyên để ngăn ngừa các biến chứng của do tiếp tục bất động.
Mất chức năng ảnh hưởng trực tiếp sự giảm cảm giác và vận động sau tổn thương thần kinh, thay đổi cảm giác tiếp hợp vỏ não do bỏ lỡ sự kích thích thần kinh ngoại vi , bắt đầu ngay lập tức sau khi dây thần kinh tổn thương dẫn đến lặp lại bản đồ (Remapping) của hệ thống cảm giác trung ương làm cho việc học tập và tái hợp phục hồi chức năng khó khăn. Xu hướng mới trong phục hồi tổn thương dây thần kinh ngoại biên tập trung vào thao tác của các quá trình thần kinh trung ương hơn là yếu tố ngoại vi. Sử dụng bộ não cho năng lực thị giác (Visio), xúc giác và sự tương tác âm thanh – xúc giác và học cách tìm vận động là khái niệm chính để duy trì vỏ cảm giác ngoại vi và mối quan hệ trong giai đoạn đầu sau tổn thương thần kinh và sửa chữa. Sau khi khởi đầu của dây thần kinh tái phát triển, gây mê của nguyên vẹn da bị ngoại vi vô cảm với các chuyên đề đặc biệt là trong các buổi học về cảm giác là một phương pháp mới để ngăn ngừa những thay đổi sớm cho đến khi phục hồi cảm giác hoàn thành và quá trình học lại có thể làm tốt. Một vấn đề khác trong phục hồi chức năng của thần kinh cơ không ổn định ngay sau khi sự cắt dây thần kinh (denervation) đó là khó khăn để có thể ổn định, thậm chí sau khi sửa chữa và tái sinh hoàn chỉnh. Nó hiện diện nhiều hơn hoàn chỉnh hơn và tốt hơn. Phục hồi chức năng giao thức tập trung vào học lại chương trình của công việc tốt giải quyết vấn đề này và tăng cơ hội cải thiện kết quả của chức năng sau khi thần kinh được sửa chữa.
9. Cứng khớp Các khớp và dây chằng không nhạy cảm và các mô xung quanh khác bị ảnh hưởng bởi các tổn thương cho tất cả hoặc một số dây thần kinh cung cấp có nguy cơ tê cứng, rút ngắn và cuối cùng co cơ . Thường xuyên massage hàng ngày , vận động thụ động trong phạm vi ít nhất một lần mỗi ngày và bảo vệ nẹp tĩnh có thể tháo rời có thể ngăn ngừa các biến chứng . Trong trường hợp cứng khớp thì nẹp năng động và phương thức vật lý như siêu âm và laser [ hình 4 ] sẽ giúp đỡ để lấy lại sự mềm mại và tầm vận động (range of motion).
10. Chăm sóc vùng da có dây thần kinh bị đứt (denervated) Chườm nóng, lạnh, chăm sóc móng tay, tránh tiếp xúc thời tiết lạnh kéo dài, và cũng sử dụng nẹp đệm là khuôn góc để chăm sóc vùng da có dây thần kinh bị đứt (denervated). Da cũng nên được làm sạch bằng xà bông nhẹ và nước ấm và lau khô nhẹ nhàng, vỗ nhẹ da. Vị trí dễ bị tổn thương do độ ẩm dư thừa có thể được bảo vệ bằng bột talcum và vùng quá khô, vị trí nên dễ bị tổn thương độ ẩm nhiều và quá khô, có thể được bảo vệ bằng bột và dùng kem dưỡng da, chú ý các vùng dễ bị tổn thương gây vết loét tại các điểm tì nén cao dưới nẹp.
Phân loại theo Sunderland
Tổn thương thần kinh có thể được phân loại trên cơ sở các chức năng còn lại, các bệnh lý và theo mức độ nghiêm trọng của tổn thương.
Toàn bộ hoặc không đầy đủ
Một tổn thương thần kinh được cho là hoàn thành khi tất cả các neuron vượt qua đã bị tổn thương, phân đoạn bị gián đoạn , dẫn đến mất hoàn toàn chức năng vận động và cảm giác. Mặt khác, các tổn thương không hoàn toàn , một số neuron vẫn còn nguyên vẹn và giữ lại chức năng của chúng dẫn đến mất một phần chức năng vận động và cảm giác.
Phân loại bệnh lý
Seddon phân loại tổn thương dây thần kinh thành ba loại: không thoái hóa ngoại vi (neurapraxia) , đứt sợt trục trục thần kinh (axonotmesis) và đứt đoạn dây thần kinh (neurotmesis)
1. Không thoái hóa ngoại vi (neurapraxia)(gián đoạn phân luồng thần kinh) Loại tổn thương nhẹ này thường được mô tả như là “chấn động thần kinh”. nó được đặc trưng bởi sự ngưng dẫn truyền tạm thời do hủy myelin từng đoạn của các neuron sau kéo căng hoặc bị chèn ép. bởi vì có là không có tổn thương cấu trúc các neuron, chức năng được hồi phục trong ngày hoặc tuần ngay sau khi myelin được phục hồi trong từng đoạn bị tổn thương. Một ví dụ phổ biến của một tổn thương là liệt tối thứ bảy (Saturday Night Palsy) xảy ra như là kết quả của thời gian dài áp lực về phía giữa của cánh tay chống lại một cạnh sắc nhọn như mặt sau của một chiếc ghế .
2. Đứt sợt trục trục thần kinh (axonotmesis) Nếu một dây thần kinh bị đụng giập (contusion) làm cho có vết bầm (contuse) hoặc nghiền nát , có một sự gián đoạn các sợi trục thần kinh và được bao phủ myelin. Tuy nhiên , các mô liên kết vẫn còn được bảo tồn, phục vụ như là một kênh chữa bệnh trong tương lai hoặc tái sinh . Các phân khúc xa sợi trục đến tổn thương dây thần kinh ngoại biên, tổn thương trải qua sự thoái hóa ngược dòng (thoái hóa Wallerian), do đó cung cấp một đường dẫn cho các sợi trục thần kinh tái sinh trong quá trình chữa bệnh. Mất chức năng (vận động và cảm giác) thường sâu hơn nhiều hơn gián đoạn phân luồng thần kinh (neuropraxia). Tái sinh được cho là xảy ra với một tốc độ trung bình của 1mm/ngày. Trước đó, tổn thương gần hơn, kéo dài hơn sẽ làm để phục hồi.
3. Đứt đoạn dây thần kinh (neurotmesis) Tổn thương hiện tại với mất hoàn toàn của vận động, cảm giác và chức năng tự chủ và thường là kết quả của một vết rách hoặc cắt ngang của các dây thần kinh. Có sự gián đoạn của các sợi trục và khuôn khổ hỗ trợ của nó, bao ngoài bó thần kinh (epineurium) và bao ngoài bó sợi thần kinh (perineurium) . Các phân đoạn sợi trục xa trải qua thoái hóa Wallerian (Wallerian degeneration) tương tự như trong đứt sợi trục thần kinh (axonotmesis) . Phục hồi chậm, phần cuối của các sợi trục thần kinh tái sinh có thể phát triển gây đau đớn.
Phân loại theo Herthert Sedom: Tổn thương độ 1: không thoái hóa thần kinh ngoại vi (neurapraxia) theo phân loại của Seddon từ ‘ Neuropraxia ‘ của có một. Sự ngăn chặn (block) sự sản xuất tạm thời do hủy myelin của các dây thần kinh tại vị trí tổn thương. Phục hồi hoàn toàn xảy ra trong 6-8 tuần , sau khi phục hồi myelin (remyelination). Tổn thương độ 2: đứt sợi trục thần kinh (axonotmesis): Đây là kết quả một nặng hơn tổn thương hoặc chén ép, thoái hóa Wallerian được nhìn thấy, ở phần xa của tổn thương. Tái sinh sợi trục xảy ra với tỷ lệ 1 mm/ngày. việc tái sinh sợi trục phục hồi phân bổ dây thần kinh (reinnervation) bộ phận cuối của dây thần kinh cảm giác (endorgan) của chúng thông qua các ống nội mô thần kinh (endoneural) nguyên vẹn dẫn đến phục hồi hoàn toàn vận động và cảm giác. Tổn thương độ 3: Trong này , sự tham gia của các ống nội mô thần kinh (endoneural). Sợi trục là nặng nề hơn nhiều so với các chấn thương độ 2. Các neuron tái sinh có thể không có khả năng phục hồi phân bổ dây thần kinh (reinnervation) vận động và cảm giác của chúng , do sự tàn phá của ống nội mô thần kinh (endoneural). Việc phục hồi trước đó là sự pha trôn và không hoàn toàn. Tổn thương độ 4: Sẹo bên cạnh tổn thương thần kinh ngăn cản tiến trình tái sinh các neuron. Phẫu thuật thường là cần thiết cho việc phục hồi chức năng. Tổn thương độ 5: Đây là kết quả một cắt ngang hoàn toàn các dây thần kinh và phẫu thuật thường được yêu cầu để khôi phục lại tính liên tục của các dây thần kinh .Việc chẩn đoán tổn thương của thần kinh ngoại vi thường dựa vào lâm sàng . Tuy nhiên , các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh có thể trở nên cần thiết để phát hiện mức độ và chiều sâu của tổn thương . Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus lesions), đòi hỏi phải thăm dò, có thể được kiểm thêm với MRI. Hầu hết các tổn thương thần kinh ngoại vi có thể được điều trị thỏa đáng. Các khớp cần được tập khi các dây thần kinh là phục hồi (recovering), bài tập vận động cơ tăng cường nên được khuyến khích. Nẹp đặc biệt ( ví dụ nẹp động ngón tay) thường được khuyên nên cho thả cổ tay ở dây thần kinh hướng tâm tổn thương.
Phân loại và chẩn đoán trong chấn thương chỉnh hình. Điều trị phẫu thuật thường bao gồm nối hoặc ghép dây thần kinh . Tuy nhiên , điều này chỉ dành riêng cho các dây thần kinh bị đứt hoàn toàn hoặc trong trường hợp các dây thần kinh không có dấu hiệu phục hồi sau 3-4 tháng điều trị bảo tồn.