Biện Pháp Tránh Thai Phi Lâm Sàng / 2023 / Top 19 # Xem Nhiều Nhất & Mới Nhất 12/2022 # Top View | Phauthuatthankinh.edu.vn

Thăm Khám Tuyến Giáp Trên Lâm Sàng / 2023

Published on

khám tuyến giáp trên lâm sàng

1. Thăm khám tuyến giáp trên lâm sàng Sinh viên Y3: Vũ Văn Sáng Tháng 11/2017

2. Đặt vấn đề 2 * Bệnh lý tuyến giáp phổ biến nhất trong các bệnh nội tiết * Trong những vùng công nghiệp hóa, bướu giáp xảy ra ở 10% nữ giới, 2% nam giới * Bướu giáp lành tính gây mất thẩm mĩ, khó khăn trong SH; bướu ác tính có thể đe dọa tính mạng BN * Bướu giáp có khả năng thăm khám trên lâm sàng

3. 3Đặt vấn đề

4. Giải phẫu đại thể 4

5. Giải phẫu đại thể 5

6. Động mạch cấp máu 6

7. 7Thần kinh thanh quản trên

8. Thần kinh thanh quản quặt ngược 8

9. Giải phẫu vi thể 9 * Thành nang tuyến gồm 2 loại: TB nang và TB cận nang (tế bào C) * TB nang tuyến: tổng hợp, chế tiết thyroglobulin được tích lũy trong lòng nang tuyến * TB cận nang (TB C): tổng hợp, chế tiết calcitonin, somatostatin

10. Điều hòa hormone giáp 10

12. Thăm khám tuyến giáp – dụng cụ cần thiết 12 * Bàn ghế thăm khám * Ánh sáng môi trường khám vừa đủ * Nước uống * Ống nghe * Đồng hồ * Thước đo

13. Thăm khám thực thể tuyến giáp – nhìn 13 * Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: đầu hơi ngửa ra sau, thư giãn * Lưu ý khi quan sát:  2 trạng thái: lúc nghỉ và lúc uống nước  Nên quan sát từ nhiều góc nhìn: trực diện, nhìn nghiêng * Quan sát: sẹo mổ cũ, khối có thể nhìn thấy, vùng da bất thường, tĩnh mạch dãn, … * Phát hiện bướu giáp: khối vùng cổ trước, 2 bên khí quản, di động theo nhịp nuốt

14. 14Thăm khám thực thể tuyến giáp – nhìn

15. Thăm khám thực thể tuyến giáp – nhìn 15

16. 16Thăm khám thực thể tuyến giáp – nhìn Phân độ theo kích thước của bướu giáp OMS Độ Đặc điểm 0 Không có bướu giáp I IA Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt ngón cái BN IB Ngửa đầu ra sau thấy tuyến giáp to II Tuyến giáp to khi nhìn gần và nhìn ở tư thế bình thường III Tuyến giáp lớn nhìn rõ khi ở xa

17. Thăm khám thực thể tuyến giáp – sờ 17 Có 2 tư thế sờ: sờ từ phía trước và sờ từ phía sau (khảo sát những bướu giáp độ 1, độ 2)

18. Thăm khám thực thể tuyến giáp – sờ 18 Sờ từ phía trước * Người khám ngồi đối diện với BN * Xác định sụn nhẫn – giáp, xác định tuyến giáp * Tay trái đỡ cổ BN, ngón cái tay trái cố định khí quản, tay phải dùng 3 ngón 2/3/4 khám theo chiều từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong * Chú ý: sờ lần lượt cả trạng thái nghỉ và lúc uống nước, tránh thao tác thô bạo làm tăng nặng sang thương của BN

19. 19 Sờ từ phía sau: áp dụng cho những TH bướu độ I, độ II * Giải thích cho BN * Người khám dùng 2 ngón tay cái cố định cổ BN ở C7 * Dùng các ngón 2/3/4 thăm khám BN: nếu khám bên thùy trái, dùng các ngón 2/3/4 bên phải cố định khí quản, các ngón 2/3/4 bên trái tiến hành thăm khám và ngược lại * Chú ý: sờ lần lượt cả trạng thái nghỉ và lúc uống nước, tránh thao tác thô bạo làm tăng nặng sang thương của BN Thăm khám thực thể tuyến giáp – sờ

20. 20Thăm khám thực thể tuyến giáp – sờ Người khám ghi nhận đặc điểm bướu giáp: * Kích thước * Hình dạng: bướu giáp lan tỏa hay bướu giáp nhân; bướu đơn nhân hay đa nhân; * Bề mặt * Mật độ * Giới hạn: chú ý xác định rõ cực dưới của bướu giáp * Di động (so với khí quản) * Đau, nóng * Rung miu Có thể vẽ minh họa những bất thường ghi nhận được

21. 21Thăm khám thực thể tuyến giáp – sờ Khám hạch vùng cổ

22. 22Thăm khám thực thể tuyến giáp – sờ Biểu hiện có thể kèm theo của ung thư tuyến giáp * Hạch cổ trước * Khàn tiếng * Khó thở * Hội chứng suy mòn

23. 23Thăm khám thực thể tuyến giáp – nghe Mục đích phát hiện âm thổi (ví dụ trọng bệnh cảnh basedow) * Người khám đối diện BN * Đặt ống nghe tại cực trên, cực dưới 2 thùy giáp * Tại mỗi vị trí nghe: thời gian nghe 10s; cứ mỗi 5s cuối yêu cầu BN nín thở * Tạp âm cần phân biệt: tiếng thở, tiếng đập của ĐM cảnh, tiếng tim đập – âm thổi từ tim Khi cường giáp hay basedow chưa điều trị ổn, ở tuyến giáp có thể nghe thấy âm thổi tâm thu

24. 24Thăm khám thực thể tuyến giáp – đo Mục đích theo dõi kết quả điều trị bướu giáp đơn thuần hoặc basedow Chú ý: đo chu vi lớn nhất của bướu

25. 25Nghiệm pháp Pemberton

26. 26Thăm khám chức năng tuyến giáp Cường giáp * Nồng độ hormone tuyến giáp tăng cao do tuyến giáp sản xuất quá mức hoặc sử dụng hormone tuyến giáp * Đặc điểm lâm sàng của nhiễm độc giáp được đặc trưng bởi các dấu hiệu tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm như run, tim đập nhanh và đổ mồ hôi

27. 27 Cường giáp: * Tổng trạng: sụt cân, lo lắng, khuôn mặt sợ hãi hoặc nóng nảy * Bàn tay: run rẩy đầu ngón, lòng bàn tay ban son, cảm nhận lòng bàn tay ấm và ẩm ướt, mạch nhanh (cường giao cảm) * Mắt: lồi, phù nề kết mạc, xung huyết củng mạc, thị lực suy giảm, liệt vận động, … * Chân: phù cứng trước xương chày Thăm khám chức năng tuyến giáp

28. 28Thăm khám chức năng tuyến giáp

29. 29 Nhược giáp * Tình trạng thiếu hụt hormone tuyến giáp do bệnh lý nguyên phát của tuyến giáp hoặc hiếm hơn, thứ phát do bệnh lý tuyến yên và vùng hạ đồi * Cảm giác lạnh, khó chịu, đau cơ, phù, táo bón, giọng khàn, da khô, giảm trí nhớ, trầm cảm và tăng cân Thăm khám chức năng tuyến giáp

30. 30Thăm khám chức năng tuyến giáp * Tổng trạng: phản ứng chậm, thờ ơ, ngủ gà, nói chậm, nói giọng mũi và sâu * Bàn tay: lạnh và khô, có thể tím (giảm cung lượng tim) * Mặt: da thường dày lên và rụng lông tóc, phù quanh ổ mắt

31. 31Thăm khám chức năng tuyến giáp

32. 32Hệ thống các bước thăm khám 1. Chuẩn bị dụng cụ thăm khám 2. Giới thiệu * Rửa tay * Giới thiệu bản thân * Xác nhận thông tin BN * Giải thích, xin phép * Chuẩn bị BN trước thăm khám

33. 33Hệ thống các bước thăm khám 3. Nhìn * Thái độ BN (bồn chồn nóng nảy hay thờ ơ, ngủ gà…) * Bàn tay: da khô lạnh hay ẩm, tím tái, …

34. 34Hệ thống các bước thăm khám * Quan sát rung đầu chi: yêu cầu BN đưa 2 tay ngang ngực, úp lòng bàn tay xuống, đặt 1 tờ giấy lên và quan sát

35. 35Hệ thống các bước thăm khám * Bắt mạch

36. 36Hệ thống các bước thăm khám * Mắt

37. 37Hệ thống các bước thăm khám * Kiểm tra vận động của mắt

38. 38Hệ thống các bước thăm khám * Tuyến giáp

39. 39Hệ thống các bước thăm khám 4. Sờ * Khám tuyến giáp

40. 40Hệ thống các bước thăm khám 4. Sờ * Khám hạch

41. 41Hệ thống các bước thăm khám 5. Nghe 6. Đo

42. 42Hệ thống các bước thăm khám 7. Thông báo giải thích sau thăm khám, cảm ơn BN

43. 43Tóm lại * Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn của cơ thể, có thể thăm khám được * Qua thăm khám kĩ lưỡng, người khám sẽ định hướng được tình trạng bệnh nhân nhờ đó đưa ra chẩn đoán và điều trị đúng đắn, kịp thời

44. 44Cảm ơn anh chị đã chú ý lắng nghe!

Điện Thần Kinh Cơ Trong Lâm Sàng / 2023

Điện thần kinh cơ trong lâm sàng

1. Cơ sở

1.1. Tổng quát

Phương pháp ghi điện thần kinh cơ, thường được y văn gọi là phương pháp Chẩn đoán điện (electrodiagnosis), bao gồm các phương pháp: 1) đo dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies), 2) điện cơ đồ (electromyography – EMG). Ngoài ra, còn có một số kỹ thuật khác như: kích thích lặp lại liên tiếp (repetitive stimulation), phản xạ nhắm mắt (blink reflex), tetany test…

1.2. Quy trình khám nghiệm

Người bác sỹ làm điện thần kinh cơ cần phải có hiểu biết về giải phẫu, sinh lý và lâm sàng thần kinh, đặc biệt là của hệ thần kinh ngoại vi và hệ cơ xương. Trước khi làm chẩn đoán điện cần phải khám lâm sàng thần kinh, từ đó xác định mục đích làm điện thần kinh cơ trên từng bệnh nhân cụ thể, trong quá trình làm điện thần kinh cơ lại có bổ sung hoặc sửa đổi, tùy thuộc những vấn đề vừa nảy sinh.

Điện thần kinh cơ cũng chỉ là một xét nghiệm, phải xem xét kết quả trong tổng thể lâm sàng và các xét nghiệm khác.

 2. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh

 Bao gồm đo:

– Thời gian tiềm vận động ngoại vi

– Tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh (NCV: nerve conduction velocity) bao gồm tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) và tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV).

– Thời gian tiềm của sóng F.

Thường chỉ đo được trên một số dây thần kinh: dây thần kinh giữa (median n.) hoặc trụ (ulnar n.) và quay (radial n.) cho chi trên, dây chày sau (posterior tibial n.), dây hiển (sural n.) và mác nông hoặc mác sâu (superficial peroneal & deep peroneal n.) cho chi dưới. Trong 12 đôi dây thần kinh sọ não, chỉ có khả năng đo dẫn truyền (không trực tiếp) của dây V và VII.

Đo dẫn truyền cảm giác thuận chiều (A) và ngược chiều (B)

Đo dẫn truyền vận động. Hình trái: dây giữa (A) và dây trụ (B). Hình phải: dây mác (A) và dây chày (B). Điểm kích thích 1, 2, 3, 4 và điểm ghi tại bàn chân.

2.1. Thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động: (Distal Motor Latency – DML & Motor Conduction Velocity – MCV)

Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành một xung thần kinh. Xung này di chuyển dọc theo dây thần kinh vận động, gây co cơ. Điện cực ghi (đặt trên bắp cơ) ghi được sóng hoạt động điện do co cơ sinh ra, khi tăng dần cường độ kích thích, thì làn sóng ghi được do co cơ trên màn hình máy cũng tăng biên độ. Tới một giới hạn nào đó, khi tăng cường độ kích thích thì biên độ sóng co cơ cũng không tăng theo, chứng tỏ tất cả các sợi thần kinh vận động của dây thần kinh đó đều đã bị kích thích.

– Sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (Compound Muscle Action Potential – CMAP): Sóng co cơ có biên độ cực đại khi tăng dần cường độ kích thích được gọi là sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (Compound Muscle Action Potential – CMAP). Người ta quan tâm tới biên độ (amplitude) và hình dạng của sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP). 

-  Thời gian tiềm vận động (motor latency): Thời gian tính từ khi kích thích dây thần kinh đến khởi điểm của sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP), được gọi là thời gian tiềm vận động (motor latency). Thời gian tiềm này bao gồm 3 thành phần: 1) Thời gian dẫn truyền dọc theo dây thần kinh; 2) Thời gian  dẫn truyền qua synap; và 3) Thời gian lan tỏa khử cực dọc theo sợi cơ.

– Tốc độ dẫn truyền vận động: Nếu muốn tính được tốc độ dẫn truyền xung của riêng dây thần kinh vận động, ta phải kích thích tại 2 điểm khác nhau. Khi kích thích thân dây thần kinh tại điểm ngoại vi của nó (dây giữa và trụ tại cổ tay, dây chày ở ngay sau mắt cá trong, dây mác ở cổ chân) thì ta có được thời gian tiềm vận động ngoại vi (Distal Motor Latency - DML), tính bằng ms. Ta đặt ký hiệu là L1. Sau đó nếu kích thích chính dây thần kinh ấy ở phía trên phía đầu trung tâm (dây giữa và dây trụ ở khuỷu tay, dây chày và mác ở đầu gối), ta lại được một đáp ứng co cơ (CMAP) khác, có thời gian tiềm dài hơn, vì xung điện kích thích phải di chuyển dọc theo thân dây thần kinh trên một quãng đường dài hơn, ta gọi nó là L2. Hiệu số t=(L2-L1) chính là thời gian xung kích thích đi giữa 2 điểm kích thích điện.

Dùng thước dây để đo khoảng cách giữa 2 điểm, gọi là d, tính bằng mm. Tốc độ là: v = d/t  tính bằng m/s. Đó chính là tốc độ dẫn truyền vận động (Motor Conduction Velocity - MCV).

Ngoài tốc độ, chúng ta còn quan tâm tới biên độ (amplitude) và hình dạng của sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP). Biên độ là chiều cao của đường ghi đáp ứng co cơ, tính từ đường đẳng điện tới đỉnh của nó, biên độ tính bằng mV. Người ta còn tính diện tích (area) của phần nằm giữa đường ghi đáp ứng co cơ và đường đẳng điện.

Hình 1: Đo dẫn truyền thần kinh vận động dây thần kinh giữa, ghi đáp ứng co cơ ở ô mô cái, kích thích điện vào dây giữa ở 2 điểm: S1 là kích thích điện ở cổ tay, S2 là kích thích điện ở khuỷu tay. Tương ứng trên màn hình và giấy ghi ta có đáp ứng co cơ R1 và R2. Thời gian tiềm là khoảng thời gian từ lúc có kích thích tới lúc có đáp ứng co cơ, ta có tương ứng là L1 và L2, trong đó L1 chính là DML. Hiệu số l = L2-L1 (tính bằng ms) là khoảng thời gian xung điện đi từ khuỷu (điểm S2) tới cổ tay (điểm S1).

+ Dây trụ (N.ulnaris): 3,0ms. + Dây giữa (N.medianus): 4,0ms. + Dây mác (N.peronaeus): 5,0ms. + Dây chày (N.tibialis): 6,0ms.

Ứng dụng

– So sánh với giá trị bình thường của từng dây thần kinh, nếu thời gian tiềm dài hơn, tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) chậm hơn, thì chứng tỏ dây thần kinh bị tổn thương bao Myelin.

– So sánh biên độ của sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP): nếu kích thích ở phía trên có biên độ thấp hơn so với kích thích ở dưới trên 50%, đó là hiện tượng chẹn dẫn truyền (conduction block) một phần tại điểm nằm giữa 2 điểm kích thích. Ví dụ khi tìm hiện tượng chèn ép dây mác ở phía sau của đầu trên xương mác, và dây trụ ở rãnh khuỷu tay.

– Hiện tượng phát tán theo thời gian (temporal dispersion) là: sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) với kích thích dây thần kinh gần trung tâm (ví dụ: dây giữa ở khuỷu tay) có biên độ thấp hơn sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) với kích thích phía ngoại vi (ví dụ: dây giữa ở cổ tay), nhưng lại rộng hơn (đáp ứng co cơ kéo dài ra), và do vậy diện tích phần nằm dưới đường ghi co cơ ít thay đổi. Hiện tượng này thường là do dây thần kinh bị tổn thương myelin từng ổ và rải rác suốt dọc chiều dài của nó, hay thấy trong các bệnh bệnh dây thần kinh hủy myelin mắc phải, như hội chứng Guillain-Barré hay CIDP.

 2.2. Tốc độ dẫn truyền cảm giác: (Sensory Conduction Velocity – SCV)

Sóng ghi được khi kích thích dây thần kinh cảm giác, gọi là điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác (sensory nerve action potential – SNAP). Thời gian tiềm cảm giác là thời gian tính từ lúc kích thích điện cho tới lúc thu được sóng đáp ứng. Có 2 phương pháp nghiên cứu dẫn truyền thần kinh cảm giác.

– Phương pháp thuận chiều (orthodromic): kích thích điện vào thụ thể cảm giác ở ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh, xung điện đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.

– Phương pháp ngược chiều (antidromic): kích thích điện trên thân dây thần kinh và ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da – dermatoma của nó, xung động điện đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác.

Ứng dụng

Trong thực tế thường nghiên cứu dẫn truyền cảm giác của: dây giữa, dây trụ, dây quay, dây mác nông.

– Trong bệnh đa dây thần kinh gây tổn thương sợi trục, biên độ của điện thế cảm giác thấp xuống hoặc mất.

– Trong hội chứng ống cổ tay giai đoạn sớm, thời gian tiềm cảm giác của dây giữa dài ra trong khi của dây trụ là bình thường.

– Trong các bệnh cơ và bệnh neuron vận động, đường cảm giác không bị ảnh hưởng, nên thời gian tiềm cảm giác và biên độ của đáp ứng cảm giác là bình thường.

– Nếu BN mất cảm giác trên lâm sàng, nhưng tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV) và biên độ điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác (SNAP) bình thường, ta nghi rễ sau.

 3. Sóng F, thời gian tiềm và tần số 

Khi kích thích dây thần kinh vận động, xung thần kinh di chuyền theo cả 2 hướng: ly tâm và hướng tâm. Hướng ly tâm cho đáp ứng co cơ (CMAP), dùng để đo DML và MCV đã đề cập ở trên. Hướng hướng tâm, đi ngược về phía các rễ trước của tủy sống, kích động các neuron vận động của sừng trước tủy sống. Một số neuron phát ra xung thần kinh mới xuôi xuống theo hướng ly tâm, tạo nên một co cơ nữa. Trên màn hình của máy điện cơ, sau đáp ứng M còn có một đáp ứng co cơ nữa, gọi là sóng F. Gọi là sóng F vì thoạt đầu người ta phát hiện nó ở chân (F: foot), về sau thấy cũng có sóng này ở tay. Khi bị kích thích, không phải tất cả các neuron của sừng trước tủy sống đều đáp ứng, mà chỉ có một nhóm nhỏ đáp ứng, do vậy sóng F có biên độ nhỏ hơn nhiều so với  sóng điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP). Ngoài ra, mỗi một xung điện hướng tâm khác nhau sẽ cho đáp ứng của một nhóm neuron khác nhau. Kết quả là khi kích thích nhiều lần vào cùng một dây thần kinh, ghi đáp ứng ở cùng một bắp cơ do dây đó chi phối, ta lại được những sóng F có hình dạng và thời gian tiềm luôn thay đổi. Thông thường người ta hay dùng chuỗi 16 hoặc 20 kích thích, và tính tần số xuất hiện sóng F  (F wave frequency), qui thành %.

Hình 2:  Sóng F ở dây giữa. R1 và R2 là các điện cực ghi, đặt ở khối cơ cơ ô mô cái. Gd là điện cực đất (chống nhiễu). S là chỗ kích thích điện. Xung điện đi theo sợi trục vận động, ngược về hướng tủy sống. Tại đây neuron vận động sừng trước tủy sống bị kích thích, phát xung thần kinh và tạo ra co cơ, ghi được trên màn hình, đó là sóng F. Hình ảnh sóng F. A: bình thường; B ở bệnh nhân Guillain – Barré syndrom

Cách đo Sóng F  : Đặt điện cực tương tự trong đo dẫn truyền vận động nhưng điện cực kích thích phải để cực âm hướng về gốc chi, còn cực dương ở hướng ngọn dây thần kinh. Cường độ kích thích trên mức tối đa (120%). Sóng F xuất hiện một cách ngẫu nhiên sau sóng M (sóng cơ) tại những điểm với các hình dạng khác nhau.

Nhận xét kết quả sóng F: hình dạng khác và thấp hơn sóng M và luôn thay đổi, thường dưới 5% của M. Nếu thời gian tiềm của sóng F kéo dài một cách bất thường thì có thể đoạn bệnh lý nằm ở đoạn gốc dây thần kinh, các đám rối thần kinh hoặc rễ trước. Tổn thương đám rối cánh tay, sóng F tại dây giữa và trụ có thời gian tiềm dài ra và tần số giảm xuống. Trong hội chứng Guillain Barre giai đoạn sớm thời gian tiềm sóng F kéo dài ra rõ rệt hoặc mất hẳn thậm chí ngay cả khi dịch  tủy bình thường.

Ứng dụng 

– Sóng F cũng để khảo sát gián tiếp tốc độ dẫn truyền vận động: muốn tìm hiểu về tốc độ dẫn truyền của đoạn thần kinh ở cao, như từ nách lên tới cổ, hay từ khoeo chân tới thắt lưng, nếu tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) ở đoán dưới là bình thường, nhưng thời gian tiềm của sóng F lại dài ra, suy ra đoạn bị chậm dẫn truyền nằm ở đoạn gốc của dây thần kinh, các đám rối thần kinh, hoặc rễ trước.

– Hội chứng Guillain-Barré: trong giai đoạn sớm, có thể dịch não tủy chưa có phân ly Albumin – tế bào, thời gian tiềm sóng F đã có thể kéo dài, hoặc mất hẳn sóng F.

– Trong bệnh neuron vận động, tần số sóng F suy giảm, sóng F trở nên đơn điệu về hình dạng.

 4. Phản xạ H: (H-reflex)

Phản xạ H do P.Hoffmann phát hiện (do vậy mang tên H). Phản xạ này ghi được ở tất cả các bắp cơ của trẻ em. Nhưng ở người lớn phản xạ này mất dần và thường chỉ còn ghi được ở cơ sinh đôi cẳng chân, cơ dép, cơ gấp cổ tay quay.

Cách ghi phản xạ H: kích thích điện vào thân dây thần kinh tọa ở hố khoeo chân. Với cường độ kích thích thấp, sóng co cơ chưa xuất hiện hoặc đã có nhưng biên độ còn rất thấp, phía sau nó là 1 sóng có biên độ cao hơn và cách một khoảng cách cố định. Đó chính là phản xạ H. Khi cường độ kích thích tăng dần lên, biên độ co cơ trực tiếp sẽ cao dần, và tối đa là trở thành CMAP. Khi tăng dần cường độ kích thích như vậy, biên độ của phản xạ H cũng cao dần, nhưng tới một mức nào đó sẽ nhỏ đi, rồi biến mất.

Hình 3: Phản xạ H tại cơ dép, với kích thích cường độ thấp, ta thấy đáp ứng co cơ trực tiếp (sóng đi trước) có biên độ rất thấp và phản xạ H có biên độ cao hơn. 

Từ trên xuống dưới: với cường độ kích thích tăng dần thì phản xạ H cũng tăng biên độ, nhưng khi kích thích với cường độ trên tối đa thì mất phản xạ H và sóng F xuất hiện. (Tư liệu của tác giả).

Cơ chế sinh lý của phản xạ H: xung kích thích đi theo các sợi cảm giác (nằm trong thân dây thần kinh hỗn hợp cảm giác và vận động), đi ngược về phía tủy sống, tới rễ sau của tủy sống, rồi tới sừng trước, gây co cơ. Cung phản xạ H là cung phản xạ 1 synap kinh điển của tủy sống, bao gồm cả đường cảm giác, lẫn đường vận động.

Cách đo phản xạ H: đặt điện cực ghi ở cơ dép, kích thích điện vào thân dây thần kinh ở hố khoeo, vị trí đặt điện cực như trong đo dẫn truyền vận động nhưng điện cực âm ở phần gốc (quay điện cực kích thích 180°). Cường độ  kích thích trên tối đa tìm sóng F rồi giảm dần tìm phản xạ H hoặc cường độ kích thích rất nhỏ tìm phản xạ H rồi tăng dần cho đến phát hiện sóng F.

Nhận xét kết quả phản xạ H: Cường độ thấp, thời gian tiềm không thay đổi, hình dạng gần giống M và ổn định. Biên độ cao 50%-100% tối đa so với M. Tăng cường độ kích thích biến mất và thay bằng F, trên 1,5ms. Phản xạ H ở cơ dép/ cơ sinh đôi cẳng chân giúp khảo sát tổn thương rễ S1, ở cơ gấp cổ tay quay cho thông tin về dẫn truyền cảm giác hướng tâm đoạn gần gốc của rễ cổ 6 và 7. Mất phản xạ H là dấu hiệu sớm để chẩn đoán hội chứng Guillain Barre.

Ứng dụng

– Phản xạ H ở chân (cơ dép/cơ sinh đôi cẳng chân) giúp khảo sát khả năng tổn thương rễ S1. Phản xạ H ở cơ gấp cổ tay quay (Flexor carpi radialis) cho thông tin về dẫn truyền cảm giác hướng tâm ở đoạn gần gốc của tay (rễ C6 và C7).

– Giúp chẩn đoán phân biệt loại bệnh đa dây thần kinh chỉ tổn thương sợi cảm giác, trong khi các sợi vận động alpha còn nguyên vẹn.

– Mất phản xạ H là 1 dấu hiệu sớm nhất để chẩn đoán hội chứng Guilain – Barré.

– Người ta còn nghiên cứu phản xạ H trong một số bệnh lý thần kinh trung ương như: bệnh Parkinson, loạn trương lực (dystonia), chấn thương tủy sống…

Các đáp ứng muộn (sóng F và phản xạ H) rất có ích lợi cho nghiên cứu dẫn truyền thần kinh ở trẻ nhỏ. Chi thể của trẻ rất ngắn, việc đo lường khoảng cách để tính tốc độ (MCV và SCV) khó khăn và dễ sai số. Người ta đã chứng minh là thời gian tiềm ngắn nhất của sóng F và phản xạ H có tương quan chặt chẽ với chiều cao và cân nặng của trẻ. Trẻ sơ sinh có tốc độ dẫn truyền thần kinh (MCV và SCV) khoảng bằng 1/2 của người lớn, tốc độ sẽ tăng dần theo tuổi, tới khoảng 3-5 tuổi thì đạt tới giá trị của người lớn. Bình thường ở trẻ 1-2 tuổi, thời gian tiềm ngắn nhất (minimal latency) của phản xạ H là dưới 18 ms, còn ở trẻ 3-5 tuổi là dưới 20 ms. Thời gian tiềm ngắn nhất của sóng F ở trẻ dưới 5 tuổi là dưới 18 ms.

Nguồn: Nguyễn Hữu công. http://hoithankinhhocvietnam.com.vn/ghi-dien-co-trong-lam-sang-than-kinh-4/

CHIA SẺ BÀI VIẾT

Biện Pháp Tránh Thai: Cho Bú Vô Kinh Để Tránh Thai / 2023

Biện pháp cho bú vô kinh để tránh thai là một biện pháp tránh thai chỉ mang tính chất tạm thời dựa vào việc cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ hoàn toàn sau khi sinh lúc chưa có kinh nguyệt trở lại và con dưới 6 tháng tuổi. Biện pháp này có hiệu quả không cao, vì vậy không nên sử dụng ở những phụ nữ dễ mang thai.

Lưu ý không nên sử dụng đối với phụ nữ nhiễm HIV hoặc có bạn tình bị nhiễm HIV cũng như không ngăn ngừa được các bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS.

Chỉ định và chống chỉ định biện pháp

Biện pháp cho bú vô kinh để tránh thai chỉ được chỉ định sử dụng cho phụ nữ đang cho con bú sữa mẹ hoàn toàn, chưa có kinh nguyệt trở lại và con dưới 6 tháng tuổi.

Bên cạnh đó, biện pháp này chống chỉ định sử dụng tuyệt đối ở người mẹ đang sử dụng những loại thuốc chống chỉ định khi cho con bú sữa mẹ như các loại thuốc chống đông máu chống chuyển hóa, bromocriptin, corticosteroid liều cao, cyclosporin ergotamin lithium thuốc trầm cảm và thuốc có chất đồng vị phóng xạ; đồng thời cũng chống chỉ định sử dụng tuyệt đối khi tình trạng của đứa trẻ sơ sinh có ảnh hưởng đến việc cho bú sữa mẹ như trẻ có dị tật ở vùng miệng và hầu họng, trẻ sinh non tháng hoặc quá nhỏ so với tuổi thai cần được chăm sóc đặc biệt, trẻ bị một số tình trạng rối loạn chuyển hóa; ngoài ra cũng cần chống chỉ định sử dụng biện pháp tương đối trong trường hợp người mẹ bị nhiễm HIV.

Phương pháp thực hiện

Nhân viên y tế phải lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu cần tránh thai cụ thể của người phụ nữ sau khi sinh con, nêu rõ hiệu quả, sự thuận lợi và không thuận lợi của biện pháp cho bú vô kinh để tránh thai. Biện pháp này không nên sử dụng cho phụ nữ nhiễm HIV cũng như không có tác dụng phòng tránh các bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS. Lưu ý dặn dò phụ nữ sau khi sinh con thực hiện biện pháp cho bú vô kinh tránh thai quay trở lại để được hướng dẫn áp dụng biện pháp tránh thai khác có hiệu quả hơn nếu bắt đầu cho con ăn bổ sung hoặc có kinh nguyệt trở lại hay con trên 6 tháng tuổi.

Cho bú vô kinh để tránh thai chỉ là biện pháp tạm thời, hiệu quả không cao

Thời điểm thực hiện biện pháp cho bú vô kinh để tránh thai bắt đầu áp dụng ngay sau khi sinh, cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ sau khi sinh càng sớm càng tốt và cho bú đúng cách. Cho trẻ bú sữa bất kỳ lúc nào trẻ đói bụng kể cả ngày và đêm, bú khoảng 8 – 10 lần mỗi ngày, nếu ban ngày không được cách quá 4 giờ, nếu ban đêm không được cách quá 6 giờ giữa hai lần bú sữa. Cần duy trì cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ ngay cả khi người mẹ ốm hoặc trẻ bị ốm. Lưu ý ngoài việc bú sữa mẹ, không cho trẻ ăn uống thêm một thứ gì khác.

Trong quá trình áp dụng biện pháp, cần chuyển ngay sang một biện pháp tránh thai hiệu quả khác nếu có một trong những dấu hiệu như: có kinh nguyệt trở lại, không tính trường hợp ra máu trong 6 tuần đầu sau khi sinh; người mẹ không cho con bú sữa hoàn toàn hoặc trẻ sơ sinh đã được cho ăn uống bổ sung; trẻ đã hơn 6 tháng tuổi và người mẹ không muốn áp dụng biện pháp cho bú vô kinh để tránh thai.

Trường hợp phụ nữ nhiễm HIV

Phụ nữ bị nhiễm HIV hoặc mắc bệnh AIDS hay đang điều trị thuốc kháng virút không nên sử dụng biện pháp tránh thai cho bú vô kinh. Vì vậy, nhân viên y tế cần khuyến cáo cho phụ nữ bị nhiễm HIV các phương thức nuôi con phù hợp nhất như: không cho trẻ bú sữa mẹ khi có đầy đủ điều kiện để sử dụng sữa thay thế với điều kiện kinh tế đầy đủ, khả năng cung ứng sản phẩm thuận tiện và luôn sẵn có; nếu không có đủ điều kiện để sử dụng sữa thay thế, phụ nữ bị nhiễm HIV có thể cho con bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời, trường hợp này có thể sử dụng biện pháp tránh thai cho bú vô kinh nhưng yêu cầu người mẹ phải sử dụng bao cao su kèm theo khi sinh hoạt tình dục, nếu sử dụng đúng cách và thường xuyên thì bao cao su có thể giúp ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV và các bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, khi cho con bú xen kẽ giữa bú sữa mẹ và các loại sữa khác có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV, cần rút ngắn thời gian cai sữa khi chuyển tiếp từ bú sữa mẹ hoàn toàn sang chế độ ăn dặm; có thể giảm tối đa khả năng lây nhiễm HIV bằng cách vắt sữa mẹ và đun sôi trước khi cho trẻ uống bằng thìa.

Cần khuyến cáo cho phụ nữ bị nhiễm HIV về chế độ dinh dưỡng và vệ sinh; các tình trạng nhiễm khuẩn như viêm tuyến vú ápxe vú và nứt núm vú đều có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm.

Lời khuyên của thầy thuốc

Mặc dù biện pháp cho bú vô kinh để tránh thai là một biện pháp tránh thai tự nhiên giống như biện pháp tránh thai căn cứ vào sự kiêng cữ sinh hoạt tình dục vào các ngày rụng trứng của chu kỳ kinh nguyệt nhưng đây là biện pháp tránh thai tạm thời chỉ nên thực hiện bằng cách cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ hoàn toàn sau khi sinh con lúc chưa có kinh nguyệt trở lại và con dưới 6 tháng tuổi. Biện pháp này không nên thực hiện ở những phụ nữ có nguy cơ cao dễ mang thai phụ nữ nhiễm HIV hoặc có bạn tình bị nhiễm HIV cũng như không ngăn ngừa được các bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS. Vì vậy cần thận trọng khi sử dụng biện pháp tránh thai tự nhiên này.

Ứng Dụng Di Truyền Học Trên Lâm Sàng / 2023

Liệu pháp gen có thể được xem xét rộng rại cho bất kỳ điều trị nào cần thay đổi chức năng của gen. Tuy nhiên, liệu pháp gen thường được coi là sự chèn các gen bình thường vào tế bào của một người thiếu gen đó vì một rối loạn di truyền cụ thể. Các gen bình thường có thể được sản xuất hoặc sử dụng PCR hoặc từ DNA thông thường do người khác hiến tặng. Bởi vì hầu hết các rối loạn di truyền là lặn, thường là chỉ một gen trội bình thường được gài vào. Hiện nay, viêc chèn gen như vậy có thể có hiệu quả trong việc phòng ngừa hoặc chữa bệnh dị tật gen đơn, chẳng hạn như xơ nang.

Chuyển gen bằng virus là một cách để chuyển DNA vào tế bào chủ. DNA bình thường được gắn vào virut, sau đó sẽ chuyển các tế bào của vật chủ, qua đó truyền ADN vào nhân tế bào. Một số mối quan tâm quan trọng về vấn đề này bằng cách sử dụng một loại virut bao gồm kháng virut, sự mất (không sinh sản) DNA bình thường mới, và sự hủy hoại của virus do các kháng thể phát triển chống lại protein bị nhiễm bệnh, mà hệ thống miễn dịch nhận ra là vật lạ. Nói cách khác để chuyển DNA sử dụng liposome, được hấp thụ bởi các tế bào vật chủ và bằng cách ấy đưa DNA của chúng đến nhân tế bào. Các vấn đề tiềm ẩn với các phương pháp chèn liposome bao gồm sự thất bại trong việc hấp thụ liposome vào tế bào, sự xuống cấp nhanh của ADN bình thường mới, và sự hợp nhất thất bại của DNA.

Với công nghệ antisense, thay vì chèn gen bình thường, biểu hiện gen có thể bị thay đổi; ví dụ, thuốc có thể kết hợp với các bộ phận cụ thể của DNA, ngăn ngừa hoặc giảm biểu hiện gen. Công nghệ Antisense hiện đang được thử nghiệm để điều trị ung thư nhưng vẫn còn rất nhiếu thách thức. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn mang lại nhiều hứa hẹn hơn liệu pháp chèn gen vì tỷ lệ thành công có thể cao hơn và các biến chứng có thể ít hơn.

Một cách tiếp cận khác để điều trị gen là thay đổi biểu hiện gen bằng biện pháp hóa học (ví dụ, bằng cách sửa đổi methyl hóa DNA). Các phương pháp này đã được thử nghiệm thực nghiệm trong điều trị ung thư. Sự biến đổi hóa học cũng có thể ảnh hưởng đến việc chèn gen, mặc dù hiệu quả này không rõ ràng.

Liệu pháp gen cũng đang được nghiên cứu thực nghiệm trong phẫu thuật cấy ghép. Thay đổi gen của các cơ quan được cấy ghép để làm cho chúng tương thích với gen của người nhận làm cho việc thải ghép giảm thiểu(và do đó cần đến các thuốc ức chế miễn dịch) Tuy nhiên, quy trình này hiếm khi hoạt động .