Bạn đang xem bài viết Thực Trạng Và Giải Pháp Phòng Ngừa Sự Cố Y Khoa Tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Cam Ranh được cập nhật mới nhất tháng 10 năm 2023 trên website Phauthuatthankinh.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
BẢNG TIN AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
(Lần 1 – Năm 2023)
THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP
PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CAM RANH
Bệnh viện đa khoa khu vực Cam Ranh đã triển khai nhiều giải pháp phòng ngừa sai sót, sự cố y khoa nhưng vẫn chưa kiểm soát hết sự cố, vẫn đang đối mặt với nhiều rũi ro có thể xảy ra trên người bệnh.
1.1. Hoạt động của hệ thống báo cáo sự cố y khoa:
1.2. Nhận thức và hành vi báo cáo sai sót, sự cố y khoa của nhân viên y tế:
Sai sót, sự cố y khoa là vấn đề không mới, nhưng báo cáo sự cố y khoa là công việc hoàn toàn mới đối với nhân viên y tế. Do đó cần phải có các giải pháp thích hợp, tạo cho nhân viên y tế có cái nhìn mới về mặt tích cực của việc báo cáo sự cố y khoa nhằm nâng cao nhận thức để có thái độ và hành vi đúng khi báo cáo sự cố y khoa. Tuy nhiên một rào cản lớn trong việc ghi nhận và báo cáo sự cố là văn hóa buộc tội, qui trách nhiệm dẫn đến tâm lý e ngại báo cáo và sự cố y khoa lại tiếp diễn. Để cho cán bộ viên chức chủ động và mạnh dạn hơn thì cần có một phương pháp khuyến khích để báo cáo sai sót sự cố, điều này sẽ tránh được tình trạng bao che, giấu diếm lẫn nhau khi có sự cố xảy ra. Thực tế cho thấy nhân viên y tế chỉ báo cáo những sai sót sự cố xảy ra ở mức độ nghiêm trọng, nhiều người biết và không thể che giấu được. Vì vậy cần phải xây dựng một văn hóa mới về nhìn nhận và xử lý sai sót, sự cố y khoa, sao cho mỗi cán bộ viên chức khi phát hiện sai sót sự cố thì tự giác báo cáo như trách nhiệm của chính mình.
1.3. Phòng ngừa các nguy cơ, sai sót, sự cố y khoa:
Bệnh viện đã triển khai nhiều giải pháp phòng ngừa nhằm phát hiện sớm các diễn biến bất thường của người bệnh như: thành lập các biển báo, hướng dẫn, công khai số điện thoại tại các buồng bệnh để bệnh nhân và người nhà bệnh nhân liên hệ khi cần báo gọi; đã thiết lập hệ thống oxy trung tâm tại phòng cấp cứu, hồi sức, phẫu thuật.., các máy thở, monitoring theo dõi luôn được cài đặt cảnh báo tự động, đã cài đặt camera ở phần lớn các khoa phòng để theo dõi hoạt động của nhân viên y tế khi thực hiện nhiệm vụ. Tuy nhiên, một số giường cấp cứu vẫn chưa trang bị đủ hệ thống chuông, đèn báo đầu giường, chưa thiết lập hệ thống oxy trung tâm cho tất cả các giường bệnh trong bệnh viện; buồng vệ sinh chưa có chuông báo gọi trợ giúp khi có sự cố xảy ra, điều này ít nhiều ảnh hưởng đến công tác theo dõi chăm sóc người bệnh.
Để phòng ngừa nguy cơ người bệnh té ngã, bệnh viện cũng đã triển khai nhiều giải pháp như hệ thống lan can và chấn song cửa sổ được thiết kế để người bệnh không bị té ngã do vô ý; các vị trí có nguy cơ trượt, vấp ngã được ưu tiên xử lý. Có biển báo, hướng dẫn người bệnh cách gọi nhân viên y tế trong trường hợp khẩn cấp tại những vị trí dễ quan sát. Tuy nhiên vẫn còn một số vị trí có nguy cơ trượt ngã do thiết kế xây dựng ban đầu cần phải khắc phục trong thời gian tới.
1.4. Công tác chống nhầm lẫn người bệnh khi cung cấp dịch vụ y tế:
Bệnh viện đã triển khai các qui định, quy trình về việc xác nhận và khẳng định chính xác người bệnh đúng loại dịch vụ cung cấp khi tiến hành chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật…và phổ biến cho nhân viên kịp thời để thực hiện; đã xây dựng các bảng kiểm để thực hiện kiểm tra đối chiếu người bệnh khi cung cấp dịch vụ y tế; đã triển khai mã vạch, mã số cho bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện. Thông tin trên mẫu bệnh phẩm đảm bảo đúng qui định, việc giao nhận người bệnh được thực hiện nghiêm túc giữa các nhân viên y tế và đúng quy trình. Tuy nhiên một số nhân viên y tế còn bất cẩn, chủ quan làm tắt quy trình, bảng kiểm khi tiếp cận và cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh.
1.5. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn:
Đã thành lập Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn và mạng lưới nhiễm khuẩn bệnh viện; xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, có nhân viên chuyên trách cho công tác nhiễm khuẩn. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch. Các nhân viên y tế được tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn; các thành viên của mạng lưới được tham gia huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn; xây dựng và ban hành các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn; có quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc nguy cơ nhiễm khuẩn cao; có hệ thống khử khuẩn tập trung. Đã triển khai thực hiện chương trình rửa tay; có các bản hướng dẫn rửa tay tại các bồn rửa tay. Có phân công nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn; xây dựng kế hoạch giám sát nhiễm khuẩn trong phạm vi bệnh viện. Thực hiện phân loại chất thải y tế; có trang bị túi, thùng để thu gom chất thải y tế; thực hiện xử lý chất thải rắn y tế theo quy định. Có hệ thống xử lý chất thải lỏng và hoạt động thường xuyên. Tuy nhiên việc theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn trong bệnh viện đôi lúc đôi nơi chưa thật sự nghiêm túc.
Từ thực trạng trên, Bệnh viện đa khoa khu vực Cam Ranh tiến hành xây dựng giải pháp cải tiến chất lượng an toàn người bệnh như sau:
2. Giải pháp cải tiên chất lượng an toàn người bệnh:
2.1. Chuẩn hóa quy trình điều trị, chăm sóc bệnh nhân:
Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, hướng dẫn kỹ thuật điều dưỡng chuẩn theo Bộ Y tế qui định.
Xây dựng các quy trình chuẩn về an toàn người bệnh như: quy trình an toàn phẫu thuật, quy trình truyền máu, quy trình chống nhầm lẫn về cấp phát thuốc cho người bệnh, quy trình về xác nhận và khẳng định đúng người bệnh, đúng loại dịch vụ cung cấp…
Đối với nhân viên y tế khi tham gia điều trị chăm sóc người bệnh phải tuân thủ nghiêm túc quy trình, phác đồ điều trị, bảng kiểm, không nên xử lý công việc theo trí nhớ.
2.2. Tăng cường huấn luyện, đào tạo về an toàn người bệnh:
Thường xuyên nâng cao kỹ năng thực hành lâm sàng cho nhân viên y tế.
Huấn luyện cách phòng ngừa tai biến và xử trí các tình huấn tai biến có thể xảy ra khi thực hiện các kỹ thuật điều trị, chăm sóc trên người bệnh. Thành lập nhóm phản ứng nhanh khi cấp cứu người bệnh (có phân công trách nhiệm cụ thể cho từng thành viên trong nhóm).
Huấn luyện các chuyên đề về an toàn người bệnh và kiểm soát nhiểm khuẩn tại các khoa phòng.
Tập huấn về quy trình báo cáo, phân tích sai sót, sự cố y khoa.
2.3. Báo cáo tự nguyện và giám sát sự cố:
Xây dựng hệ thống báo cáo không khiển trách để khuyến khích nhân viên y tế tự nguyện báo cáo các sự cố “suýt xảy ra” và đã xảy ra.
Tạo văn hóa an toàn “Lỗi và biến chứng là cơ hội học tập cho tương lai” để cho nhân viên có cái nhìn mới, nhận thức và hành vi đúng mỗi khi gặp sự cố đều tự giác báo cáo và xem như là trách nhiệm của chính mình, xóa bỏ quan niệm qui trách nhiệm cá nhân khi có sai sót.
Tăng cường kiểm tra, giám sát sai sót, sự cố y khoa qua hồ sơ bệnh án.
Báo cáo các sự cố suýt xảy ra qua hoạt động chuyên môn hàng ngày.
Giám sát các chuyên đề về an toàn người bệnh, chống nhầm lẫn người bệnh và dịch vụ cung cấp.
2.4. Hoạt động cải tiến đảm bảo an toàn người bệnh:
Triển khai thực hiện các giải pháp kỹ thuật về an toàn người bệnh như:
+ Cải tiến quy trình về an toàn người bệnh cho phù hợp tại các khoa phòng.
+ Khẳng định chính xác người bệnh tránh nhầm lẫn khi cung cấp dịch vụ.
+ An toàn phẫu thuật, thủ thuật.
+ An toàn khi sử dụng thuốc.
+ Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
+ Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi truyền đạt thông tin sai lệch giữa các nhân viên y tế.
+ An toàn trong việc sử dụng trang thiết bị.
Các báo cáo tự nguyện sau khi thu thập, phân tích, xác định nguyên nhân phải phản hồi kịp thời cho nhân viên y tế biết, để học tập, rút kinh nghiệm và phòng ngừa sự cố tái diễn.
Cải tiến các bảng biểu chưa hoàn chỉnh, cải tiến quy trình khám và điều trị bệnh, hướng dẫn làm các thủ tục khám, cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh.
Cải thiện các mặt hoạt động chuyên môn của bệnh viện bao gồm an ninh trật tự, an toàn cháy nổ; quản lý hồ sơ bệnh án; ứng dụng công nghệ thông tin; năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn; hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh.
Đánh giá kết quả tác động từ các sự cố đã xảy ra và suýt xảy ra.
Nhân rộng hiệu quả cải tiến chất lượng.
2.5. Tổ chức học tập từ các sai sót, sự cố y khoa đã được nhận dạng nhằm tránh lập lại sự cố:
Tổ Quản lý chất lượng bệnh viện thu thập tổng hợp các sai sót đã xảy ra và “gần như sắp xảy ra”, sau khi xác định được nguyên nhân, phản hồi về các khoa phòng tổ chức rút kinh nghiệm, đề ra giải pháp phòng ngừa thích hợp.
2.6. Xây dựng hệ thống “khó mắc lỗi”:
Xây dựng hệ thống khó mắc lỗi trong khâu thiết kế xây dựng ban đầu.
Xây dựng hệ thống khó mắc lỗi ngay từ khâu khám chữa bệnh đầu tiên.
Lắp hệ thống báo động ở các trang thiết bị đang sử dụng trên người bệnh.
Tăng cường hệ thống nhắc nhở, ứng dụng công nghệ thông tin cảnh báo trong việc kê đơn, tra cứu nhanh phác đồ điều trị.
Áp dụng bảng kiểm cho các quy trình; sử dụng các bảng biểu về liều lượng thuốc, các hình ảnh cảnh báo chống nhầm lẫn giữa các loại thuốc có hình dạng giống nhau…
2.7. Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh:
Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh khởi đầu từ Ban lãnh đạo cần có thái độ đúng mực, không định kiến khi có sự cố sai sót xảy ra. Nếu duy trì việc tiếp cận nhằm vào việc qui chụp trách nhiệm cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm.
Lãnh đạo cần có cái nhìn mới về sự cố y khoa để nhân viên y tế chủ động, mạnh dạn báo cáo và trao đổi thông tin về các sai sót, sự cố y khoa.
Có hình thức khuyến khích những nhân viên y tế chủ động báo cáo khi sự cố xảy ra hoặc suýt xảy ra.
Xây dựng giải pháp đổi mới về văn hóa kiểm tra đánh giá, loại bỏ tư duy đối phó, chạy theo thành tích.
Tăng cường mối quan hệ đối tác giữa một bên là bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và một bên là nhân viên y tế. Tạo điều kiện để người bệnh trở thành một thành viên trong nhóm chăm sóc.
Tổ chức trao đổi thông tin với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về kết quả điều trị, chăm sóc kể cả những việc có thể xảy ra ngoài dự kiến.
2.8. Tăng cường kiểm tra, giám sát:
Tăng cường giám sát an toàn sử dụng thuốc, an toàn phẫu thuật, thủ thuật; giám sát việc tuân thủ các quy trình về kiểm soát nhiểm khuẩn.
Triển khai các biện pháp giám sát việc tuân thủ các quy trình kỹ thuật theo bảng kiểm đã xây dựng.
Duy trì hoạt động kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị, quy chế bệnh viện, việc bảo quản, bảo dưỡng, sử dụng các trang thiết bị, thuốc, vật tư tiêu hao…hàng ngày.
Giảm Thiểu Sự Cố Y Khoa Trong Các Bệnh Viện
Thạc sĩ Phạm Đức Mục – Chủ tịch Hội Điều dưỡng Việt Nam Bài đăng trên Bacsinoitru.vn
TÓM TẮT
Bài trình bày này nhằm mục đích: (1) Cung cấp các thông tin về tần suất sự cố y khoa đã được đăng trong các Tạp chí y học quốc tế; (2) Nhận định xu hướng sự cố y khoa; (3) Nguyên nhân của các sự cố y khoa không mong muốn; (4) Đề xuất một số giải pháp nhằm giảm thiểu sự cố y khoa không mong muốn trong các bệnh viện.
Phương pháp: Tổng hợp các nghiên cứu và báo cáo được đăng tải trên các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc, Hà lan… về an toàn người bệnh và một số Tạp chí y học trong nước.
Trên cơ sở kinh nghiệm của các nước, tác giả khuyến nghị Việt Nam cần: (1) Tăng cường chính sách An toàn người bệnh , đặt An toàn người bệnh trở thành vấn đề y tế công cộng để có sự đầu tư tương ứng; (2) Thành lập các tổ chức có qui mô quốc gia để điều phối các nỗ lực về an toàn người bệnh như Hội đồng quốc gia về chất lượng dịch vụ y tế và an toàn người bệnh, viện nghiên cứu an toàn người bệnh để tư vấn cho Bộ Y tế ban hành các chính sách, các hướng dẫn và tiêu chí quốc gia về an toàn người bệnh; (3) Xây dựng các quy định báo cáo bắt buộc các sai sót sự cố y khoa nghiêm trọng; (4) Triển khai sớm hệ thống bảo hiểm rủi ro nghề nghiệp theo Luật Khám chữa bệnh; (5) Cải thiện môi trường làm việc của cán bộ y tế và đổi mới văn hóa an toàn người bệnh; (6) Tăng cường sự tuân thủ của người hành nghề trong việc thực hiện các quy định chuyên môn kỹ thuật.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Y văn đã sử dụng các thuật ngữ khác nhau để mô tả những rủi ro trong thực hành y khoa như: bệnh do thầy thuốc gây nên (Iatrogenics), sai sót y khoa (Medical Error), tai biến y khoa (Medical Complication), an toàn người bệnh (Patient Safety-AEs) và hiện nay thuật ngữ sự cố y khoa không mong muốn (Medical Adverse Events) được sử dụng ngày càng phổ biến.
Luật khám bệnh, chữa bệnh định nghĩa Tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh là hậu quả gây tổn hại đến sức khỏe, tính mạng của người bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh hoặc rủi ro xảy ra ngoài ý muốn trong khám bệnh.
Luật khám bệnh, chữa bệnh xác định sai sót chuyên môn khi người hành nghề vi phạm một trong những nội dung sau: Vi phạm trách nhiệm trong chăm sóc và điều trị người bệnh, vi phạm các quy định chuyên môn kỹ thuật và đạo đức nghề nghiệp và xâm phạm quyền của người bệnh.
Theo định nghĩa của WHO: Sự cố y khoa không mong muốn là tổn thương làm cho người bệnh mất khả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm viện hoặc chết. Nguyên nhân do công tác quản lý khám chữa bệnh (health care management) hơn là do biến chứng bệnh của người bệnh. Sự cố y khoa có thể phòng ngừa và không thể phòng ngừa[23][25].
Các nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa của các quốc gia tiên phong đã bắt đầu từ những năm 2000s, các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp hồi cứu trên bệnh án và giống nhau về tiêu chí đánh giá cho thấy tần suất sự cố y khoa từ 3,7% -16,6% người bệnh nhập viện[11][12][13][14][15][16][17]. Các nghiên cứu so sánh áp dụng cùng phương pháp của Mỹ và của Úc cho thấy tần suất sự cố y khoa trong khoảng từ 5,4% – 10,6%[11][12][22][23]. Viện nghiên cứu y học Mỹ hồi cứu 30.195 bệnh án đã công bố tỷ lệ người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa là 3,7% 10. Các chuyên gia y tế Mỹ ước tính ít nhất có 44.000 – 98.000 người bệnh tử vong trong các bệnh viện của Mỹ hàng năm do các sự cố y khoa. Số người chết vì sự cố y khoa trong các bệnh viện của Mỹ cao hơn tử vong do tai nạn giao thông, Ung thư vú, tử vong do HIV/AIDS là ba vấn đề sức khỏe mà người dân Mỹ quan tâm hiện nay[11][12][18][19][20][21][22][23].
Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc y tế của Úc (1994) do Bộ Y tế và dịch vụ con người tiến hành (1994) đã công bố tần suất sự cố y khoa đối với các bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện của Úc là 16,6%[12]. Nghiên cứu sự cố y khoa trong các bệnh viện Anh Quốc ghi nhận tần suất người bệnh gặp sự cố y khoa chiếm 10,8% người bệnh nhập viện và một nửa sự cố có thể phòng ngừa[13].
Nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa tại các bệnh viện Canada báo cáo tần suất sự cố y khoa 7,5% người bệnh nhập viện, 36,9% sự cố có thể phòng ngừa. Hàng năm Canada có 2,5 triệu người bệnh nhập viện và ước tính có 185.000 người bệnh gặp sự cố y khoa[14].
Nghiên cứu về sự cố y khoa tại Đan Mạch (1998) báo cáo tần suất sự cố y khoa 9% đối với người bệnh nhập viện, 40% sự cố có thể phòng ngừa[15].
2.2. Xu hướng sự cố y khoa
Báo cáo của Tổng thanh tra y tế Mỹ, nghiên cứu 780 bệnh án ngẫu nhiên của các người bệnh trong tháng 10 năm 2008 công bố 13,5% người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa (cứ 7 người bênh ra viện thì có 1 người gặp sự cố y khoa thỏa mãn ít nhất 1 tiêu chuẩn xác định sự cố y khoa); 51% không thể phòng ngừa, 44% sự cố y khoa hầu như có thể phòng ngừa và 5% không xác định[18].
Ngoài ra, xu hướng tranh chấp trong khám chữa bệnh giữa một bên là người sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ y tế ngày càng gia tăng.
3. PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA 3.1. Phân loại theo tính chất chuyên môn
Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm gồm:
– Sự cố y khoa liên do nhầm tên người bệnh
– Sự cố y khoa do thông tin bàn giao của CBYT không đầy đủ
– Sự cố y khoa do sai sót dùng thuốc: xảy ra trong tất cả các công đoạn từ khi kê đơn thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, sử dụng thuốc và theo dõi sau dùng thuốc. Viện Nghiên cứu Y học Mỹ ước tính tại Mỹ có khoảng 1,5 triệu sai sót, sự cố do dùng thuốc xảy ra hàng năm và có tới 7.000 người chết do sai sót dùng thuốc hàng năm[22].
– Sự cố y khoa do nhiễm khuẩn bệnh viện
– Sự cố y khoa do người bệnh bị té ngã trong khi đang điều trị tại các cơ sở y tế.
Chú ý: Thông tư số 19 /2013/TT-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện bổ sung thêm nội dung an toàn người bệnh trong việc sử dụng trang thiết bị y tế.
Các lỗi do cá nhân người hành nghề hay còn gọi là lỗi hoạt động (active errors). Người hành nghề ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp với người bệnh nên khi sự cố xảy ra họ dễ bị gán lỗi. Trên thực tế có nhiều lỗi cá nhân do hệ thống gây ra. Theo các nhà nghiên cứu y khoa, 70% các sự cố y khoa không mong muốn có nguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống và chỉ có 30% là do cá nhân người hành nghề 6,12. Quy chụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm sự thật sẽ ít hiệu quả trong việc mang lại những kết quả dài hạn.
Các nhà nghiên cứu đã đưa ra Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome). Hội chứng này có ba nhóm triệu chứng chính là: (1) Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh…); (2) Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống; (3) Theo đuổi lợi nhuận dẫn đến lạm dụng các chỉ định chuyên môn, xa rời mục tiêu lấy người bệnh làm trung tâm.
Sai sót không chủ định: (1) Do thói quen công việc như một người pha thuốc và một người tiêm; sao y lệnh thuốc; (2) Do dựa vào trí nhớ như bác sĩ khám bệnh cho tất cả bệnh nhân sau đó mới ghi bệnh án, điều dưỡng cuối ngày mới ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh nhân…; (3) Do quên như quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm, quên không bàn giao cho ca trực sau, quên không cho người bệnh dùng thuốc đúng giờ, ra y lệnh miệng sau đó quên không ghi bệnh án..; (4) Do tình cảnh của người hành nghề như mệt mỏi, ốm đau, tâm lý…; (5) Do kiến thức, kinh nghiệm của người hành nghề. Một số trường hợp sự cố y khoa không mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất và đang trong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm.
Sai sót do cố ý: (1) Cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyên môn (chưa tuân thủ vệ sinh tay, mang găng tay..); (2) Vi phạm đạo đức nghề nghiệp, lợi ích của người bệnh không được đặt lên hàng đầu dẫn đến lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao và các thiết bị y tế can thiệp trên người bệnh không bảo đảm chất lượng.
b. Yếu tố chuyên môn
Y học mang tính xác suất và bất định cao. Người bệnh trong các cơ sở y tế phải trải qua nhiều can thiệp thủ thuật, phẫu thuật, đưa thuốc, hóa chất vào cơ thể dễ gây phản ứng dẫn đến rủi ro bất khả kháng. Vì vậy, cần nhận thức không phải sự cố y khoa nào cũng do thầy thuốc thiếu trách nhiệm và thiếu y đức.
Hạn chế của y học. Những thành tựu y học trong y tế đã giúp phát hiện sớm bệnh tật và nhiều người mắc bệnh nan y đã được điều trị thành công mang lại hạnh phúc cho hàng triệu người bệnh. Tuy nhiên, những hạn chế của y học trong một số trường hợp tạo nên sự cố y khoa nghiêm trọng. Ví dụ, tại Đài Loan (2012) đã dùng tạng của người bệnh HIV (+) để ghép tạng cho 5 người bệnh khác.
Dây chuyền khám chữa bệnh phức tạp. Nhiều đầu mối, ngắt quãng, nhiều cá nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt, thông tin chưa đầy đủ và chưa kịp thời.
c. Yếu tố môi trường chăm sóc y tế
Môi trường chăm sóc y tế có nhiều áp lực do quá tải, ca kíp trái với sinh lý bình thường (trong khi mọi người ngủ thì cán bộ y tế phải trực). Nơi làm việc chật chội nhiều tiếng ồn, cán bộ y tế nhiều khoa/bệnh viện phải làm việc với cường độ rất cao và áp lực tâm lý luôn căng thẳng.
d. Yếu tố chính sách, quản lý và điều hành
Một số chính sách, những quy định cần nghiên cứu điều chỉnh để khắc phục những mặt trái tác động tới sự an toàn người bệnh như: Quy định cho thuốc 2-3 ngày; đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu dẫn đến giữ người bệnh ở tuyến dưới; thu viện phí theo dịch vụ dẫn đến lạm dụng xét nghiệm, thuốc, kỹ thuật cao v.v.
Cơ chế bệnh viện tự chủ cũng mang theo những rủi ro tiềm ẩn cần kiểm soát như: Giảm chi phí đầu vào đặc biệt là giảm nhân lực điều dưỡng chăm sóc người bệnh, giảm sử dụng vật tư, hàng tiêu hao y tế, thầy thuốc trước khi chỉ định thuốc, xét nghiệm cho người bệnh phải xem xét khả năng chi trả của người bệnh, v.v.
4. ĐỀ XUẤT 1. Tăng cường hệ thống chính sách, văn bản pháp quy về ATNB
Sự cố y khoa cần được xem xét như một vấn đề y tế công cộng (public health issue) vì những lý do sau đây: (1) Sự cố y khoa mang tính toàn cầu, vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính cá nhân người hành nghề, xảy ra mọi lúc, mọi nơi, tại mọi cơ sở y tế, có quy mô rộng (cá nhân, tổ chức, quốc gia và quốc tế); (2) Sự cố y khoa có tần suất cao (3,7% – 10,6% người bệnh nhập viện, hậu quả sự cố y khoa rất nghiêm trọng trực tiếp ảnh hưởng tới kết quả điều trị, tính mạng người bệnh, uy tín, sự an toàn và an ninh của mọi cơ sở y tế; (3) Việc khắc phục và làm giảm sự cố y khoa là một công việc khó khăn, lâu dài và đòi hỏi sự tham gia của toàn bộ hệ thống, kể cả sự tham gia của người bệnh và cộng đồng. Mọi nỗ lực của hệ thống y tế chỉ có thể làm giảm nhẹ sự cố y khoa mà không có thể phòng ngừa được mọi sự cố y khoa; (4) Cần có sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế và ngoài y tế, đặc biệt là các cơ quan báo chí, truyền thông trong việc cung cấp thông tin để tăng cường nhận thức của cộng đồng và người hành nghề về an toàn người bệnh. Tổ chức Y tế Thế giới đã có Nghị quyết số WHA55.18 kêu gọi các quốc gia thành viên giành sự quan tâm cao nhất có thể để cải thiện sự an toàn người bệnh. Đồng thời, yêu cầu Giám đốc của Tổ chức Y tế thế giới đưa ra các hướng dẫn, các chuẩn toàn cầu về an toàn người bệnh, hỗ trợ thiết lập các hệ thống đo lường, báo cáo sự cố y khoa và thực hiện những giải pháp để làm giảm rui ro cho người bệnh[24].
2. Xem xét thành lập các tổ chức ATNB
Các quốc gia tiên phong như Mỹ, Úc, Anh, Canada, New Zealand từ thập kỷ đầu của thế kỷ XXI đã thành lập các tổ chức chuyên trách để tư vấn, giám sát, đánh giá ATNB như: Ủy ban quốc gia về chất lượng y tế và an toàn người bệnh (Mỹ, Úc, Malaysia ); Viện nghiên cứu quốc gia an toàn người bệnh (Mỹ, Canada); Hiệp hội an toàn người bệnh (Úc); Cơ quan an toàn người bệnh quốc gia (Anh quốc, Mỹ); Liên minh an toàn người bệnh Đức (German Coalition for Patient Safety) v.v. Các tổ chức trên đóng vai trò rất quan trọng trong việc tham mưu, tư vấn, điều phối các nỗ lực về ATNB.
4. Triển khai bảo hiểm nghề nghiệp
Việc triển khai bảo hiểm nghề nghiệp sẽ giúp bảo vệ người hành nghề, bảo vệ cơ sở y tế. Khi sự cố y khoa xảy ra, cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm giải quyết bồi thường cho người bệnh và sẽ có tác động làm tăng niềm tin của người bệnh và gia đình người bệnh về khả năng đền bù khi có sự cố xảy ra và từ đó sẽ giảm bớt gây căng thẳng cho thầy thuốc và cơ sở y tế.
5. Cải thiện môi trường làm việc và văn hóa an toàn người bệnh
Bảo đảm nhân lực đáp ứng yêu cầu bệnh viện hoạt động liên tục 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần. Rà soát lại các thường quy làm việc (khám bệnh, kê đơn, phát thuốc, bàn giao ca kíp…) phát hiện các khoảng trống có nguy cơ tiềm tàng tới sự ATNB để chủ động khắc phục, rà soát và cập nhật các hướng dẫn chuyên môn, khắc phục lỗi hệ thống và tăng cường giáo dục, kiểm tra sự tuân thủ của người hành nghề, tăng cường chuyên nghiệp và luôn đặt lợi ích của người bệnh lên trên các lợi ích của cá nhân trong khi hành nghề.
Sự Cố Y Khoa
Bs Dương Chí Lực – Khoa Ngoại TH
Người bệnh là đối tượng phục vụ của các cơ sở y tế, có nơi còn gọi là “khách hàng”. Cho dù gọi bằng cài gì đi chăng nữa thì mục đích cuối cùng vẫn là sự phục hồi về sức khỏe, nếu không thể thì cũng phải hạn chế các cơn đau và kéo dài sự sống.
Trong thế kỷ 21, cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, trong lĩnh vực y tế cũng đã có những bước đột phá về các phương tiện chẩn đoán và điều trị, giúp “lộ diện” nhiều căn bệnh mà trước đây chưa thể phát hiện ra, giúp điều trị hiệu quả hơn và thời gian phục hồi được rút ngắn một cách đáng kể.
Các cơ sở y tế hay nói riêng là các bệnh viện, bên cạnh các thành quả về công tác khám và chữa bệnh thì đều có nguy cơ tiềm ẩn nhiều yếu tố thuận lợi để xảy ra các sự cố y khoa ngoài mong muốn. Theo nhiều nghiên cứu thì các yếu tố thuận lợi sau đây đã được nhận dạng:
Thứ nhất, tình trạng thiếu Bác sỹ chuyên môn, khiến một người phải đảm nhận nhiều ca bệnh, thêm vào đó là áp lực đối với các bác sỹ khi buộc phải ra những quyết định nhanh chóng đối với các trường hợp khẩn cấp, thậm chí là y lệnh miệng;
Thứ hai, tình trạng quá tải ngày càng trầm trọng trong hầu hết các cơ sở y tế;
Thứ ba, đang tồn tại rào cản thông tin giữa người bệnh, nhân viên y tế và nhà quản lý, đó là sự xa cách, thiếu gần gũi khiến người bệnh cảm thấy lạc lõng, hoang mang và luôn mong muốn tìm người quen để giúp đỡ
Thứ tư, trang thiết bị chưa được đồng bộ, có những bệnh viện có sự đầu tư đáng kể với các phương tiện chẩn đoán hiện đại (MRI, cắt lớp xoắn ốc, nhũ ảnh, .v.v…) nhưng lại quên đi đầu tư vào những cái đơn giản như máy hút, bộ dụng cụ nội khí quản, bộ hồi sức sơ sinh, hộp cấp cứu lưu động .v.v… hoặc trang bị không đồng đều giữa các khoa.
Thứ năm, sử dụng những phương pháp chẩn đoán và điều trị có mức an toàn hẹp, ví dụ có cơ sở khám chữa bệnh chưa có bác sỹ siêu âm, chưa có kháng sinh đồ, điều trị còn mang tính kinh nghiệm, thiếu dựa vào chứng cứ hay nguyên nhân cụ thể.
Thứ sáu, đó là vấn đề sự ảnh hưởng quá nhiều vào yếu tố thị trường, gây xao lãng, thiếu tập trung vào công tác chuyên môn, sự thiếu quan tâm đến người bệnh, giao tiếp kém, gây mất niềm tin đối với người bệnh, tất cả điều đó đều tạo điều kiện thuận lợi cho các sự cố y khoa xảy ra.
Thứ bảy, đó là vấn đề vốn là thuộc tính của ngành y tế như: đặc điểm, cơ địa đáp ứng của người bệnh, đặc điểm của kỹ thuật luôn là con dao hai lưỡi, bên cạnh đó phải kể đến xác suất may rủi trong thực hành y khoa .v.v…
Thứ tám, đây là lỗi hệ thống: do khâu tổ chức chưa phân bố nguồn lực thích hợp, nơi thừa nơi thiếu. Việc xử lý các sự cố đang còn gặp nhiều vấn đề như: đang tồn tại “văn hóa buộc tội”, xem tai biến như là lỗi cá nhân mà không xem xét hệ thống, khiến người thầy thuốc thường không mạnh dạn báo cáo các sự cố, để từ đó rút kinh nghiệm trong toàn bộ hệ thống. Hoặc giữa các cơ sở y tế cũng chưa thật sự trao đổi thông tin, chia sẻ các sự cố y khoa cho nhau.
Thứ chín, đây thuộc về lỗi cá nhân: một bộ phận các nhân viên y tế trẻ còn thiếu kinh nghiệm, chưa được huấn luyện đầy đủ, hoặc có chuyên môn tốt nhưng trong thực hành y khoa thì còn thiếu tính kỷ luật, không tuân thủ các quy trình cũng như các quy định về an toàn người bệnh.
Nắm bắt được các nguyên nhân trên, các nhà quản lý cũng như các thầy thuốc tập trung tìm các giải pháp khắc phục dựa vào nguyên nhân. Ngoài ra, các giải pháp mang tính kinh nghiệm cũng xin phép được chia sẻ như sau:
Thiết kế các công việc đảm bảo an toàn cho người bệnh vì khả năng của thầy thuốc luôn luôn có giới hạn, đó là sự chuyên môn hóa, tránh để thầy thuốc làm trái với chuyên khoa của mình. Mặt khác cũng hạn chế tình trạng một người đảm nhiệm quá nhiều người bệnh.
Tránh dựa vào trí nhớ: giải pháp này thuộc về các thầy thuốc, phải luôn có sách, hoặc các phác đồ bỏ túi, khi đứng trước các trường hợp nên mở ra xem, phải giũ bỏ các tự ti, lòng tự trọng, và phải luôn luôn “chiến thắng bản thân mình”.
Sử dụng chức năng cưỡng ép: đó là làm việc có trình tự, có dây chuyền, nếu không thực hiện bước này của quy trình thì sẽ không thực hiện được bước tiếp theo: ví dụ, nếu chưa đo lấy sinh hiệu người bệnh thì sẽ không thực hiện được việc khám bệnh .v.v…
Đơn giản hóa và chuẩn hóa các quy trình: các bệnh viện nên xây dựng các phác đồ điều trị một cách chuẩn mực nhưng phải đơn giản hóa, tránh phức tạp rườm rà khiến mọi người khó nhớ.
Xây dựng hệ thống khó mắc lỗi: tăng cường hệ thống nhắc nhở (giấy dán tường, dán vào dụng cụ …) thay thế cho việc sử dụng trí nhớ, hệ thống tránh nhầm lẫn trong sử dụng các máy móc hỗ trợ hô hấp, tim mạch, hoặc sử dụng các bảng kiểm trong phẫu thuật, hệ thống báo lỗi trong kê đơn (phần mềm kê đơn) .v.v…
Huấn luyện và tổ chức cho các nhân viên y tế các kỹ năng làm việc nhóm một cách hiệu quả.
Khuyến khích báo các các sai sót nhằm phòng ngừa chính nó trong tương lai.
Để cho người bệnh cùng tham gia vào lựa chọn cũng như thiết kế các quy trình anh toàn trong chẩn đoán và điều trị: thực hiện tính tập trung dân chủ, tạo niềm tin và chia sẻ ở người bệnh.
Người thầy thuốc phải chủ động dự báo trước các tình huống có thể xảy ra.
Phải chủ động thiết lập kế hoạch phục hồi khi có tình huống xảy ra: tránh sự lúng túng, không thống nhất trong nội bộ.
Khoa Ngoại Tiêu hóa mà chúng tôi đang công tác là một khoa luôn có nguy cơ đối diện với các rủi ro trong y khoa, với số lượng công việc chuyên môn ngày càng nhiều, nhân lực còn thiếu và trang thiết bị vẫn còn hạn chế. Đứng trước hoàn cảnh đó, tập thể cán bộ nhân viên trong khoa đều nỗ lực hết mình, không ngừng học hỏi nâng cao trình độ chuyên môn, thiết lập các quy trình làm việc, có chế độ giám sát thường xuyên: giám sát của lãnh đạo, giám sát lẫn nhau để phòng tránh các sự cố đáng tiếc, đặc biệt là Khoa cũng đã tạo ra nhiều bảng kiểm trong mọi thao tác để đảm bảo quy trình được thực thi một cách có trách nhiệm và hiệu quả cao.
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả::nhiều Giải Pháp Nâng Cao Chất Lượng Khám Chữa Bệnh
Là đơn vị y tế tuyến tỉnh, thời gian qua, Bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Cẩm Phả đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, hướng tới sự hài lòng của bệnh nhân, trở thành địa chỉ khám chữa bệnh tin cậy của người dân trên địa bàn và các vùng lân cận.
Phẫu thuật nội soi tán sỏi ngược dòng ở Bệnh viện ĐKKV Cẩm Phả.
Nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khám chữa bệnh, Bệnh viện bố trí lại vị trí các khoa lâm sàng và phòng khám, như: Chuyển Khoa Nhi và Khoa Phụ sản từ nhà C sang nhà B; chuyển Khoa Tai Mũi Họng, Khoa Mắt, Khoa Răng Hàm Mặt từ nhà B sang nhà C… Việc sắp xếp này đã tối ưu hóa hiệu quả cơ sở hạ tầng, giảm thiểu thời gian chờ đợi của người bệnh, thuận tiện cho việc khám chữa bệnh đối với những chuyên khoa thường xuyên có lượng bệnh nhân đông. Cùng với đó, Bệnh viện thực hiện khám bệnh từ 7h (trước từ 7h30); thành lập bộ phận hướng dẫn, đón tiếp, tiếp nhận người bệnh; bố trí nhân viên tại Khoa Khám bệnh từ 6h30 để hướng dẫn người dân lấy số khám bệnh… Bệnh viện còn bố trí khu vực thanh toán viện phí tại khu nhà điều trị, giúp cho việc thanh toán ra viện của bệnh nhân được thuận tiện hơn, giảm thời gian chờ đợi, hạn chế tình trạng quá tải.
Từ đầu năm đến nay, Bệnh viện đón 79.793 lượt người đến khám bệnh, tăng 109% so với cùng kỳ năm 2023; điều trị nội trú cho 14.431 lượt người; số ca phẫu thuật là 2.186 lượt người. Số ngày điều trị trung bình, tỷ lệ chuyển viện, ca tử vong đều giảm.
Bệnh viện ĐKKV Cẩm Phả tiên phong trong việc triển khai áp dụng kỹ thuật mới vào điều trị, như: Xét nghiệm ung thư sớm, nội soi cầm máu xuất huyết tiêu hóa, châm cứu cấy chỉ, phẫu thuật thay chỏm xương đùi… Bệnh viện còn hợp tác với các đơn vị y tế tuyến Trung ương triển khai các kỹ thuật cao, như: Phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật nội soi tán sỏi bằng ống soi mềm, phẫu thuật thay thủy tinh thể… Bệnh viện quan tâm đầu tư nhiều thiết bị mới phục vụ tốt hơn cho KC,B như: Máy siêu âm màu 4D, máy nội soi đường tiêu hóa, máy điện não đồ, máy lọc máu chu kỳ, máy oxi cao áp…
Thực hiện phương châm “Lấy bệnh nhân làm trung tâm”, công tác điều dưỡng không ngừng nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện, theo dõi sát tình trạng diễn biến của người bệnh, chủ động phối hợp với bác sĩ trong hoạt động điều trị. Bệnh viện tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện để nâng cao chất lượng điều trị.
Kỹ thuật châm cứu cấy chỉ tại Bệnh viện ĐKKV Cẩm Phả.
Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực về chuyên môn, trình độ, đạo đức luôn được Bệnh viện chú trọng đặc biệt. Bệnh viện thường xuyên tổ chức, bố trí, tạo điều kiên cho đội ngũ y, bác sĩ luân phiên đi học các lớp chuyên sâu, kỹ thuật mới, bồi dưỡng nâng cao tay nghề. Bệnh viện triển khai hiệu quả đề án nâng cao kỹ năng giao tiếp; thực hiện quy tắc ứng xử của nhân viên y tế; học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh… Nhờ đó, tác phong, thái độ của cán bộ, nhân viên y tế Bệnh viện từng bước được thay đổi để phục vụ, chăm sóc người bệnh tốt hơn, coi người bệnh là khách hàng để thu hút người bệnh đến khám xa bệnh.
Với mong muốn tiếp nhận ý kiến đóng góp của người bệnh, nâng cao hơn nữa chất lượng khám chữa bệnh, hướng tới sự hài lòng của người dân, Bệnh viện lắp đặt hòm thư góp ý, công khai đường dây nóng, bố trí phòng tiếp công dân, họp hội đồng người bệnh cấp khoa và cấp bệnh viện… Trên cơ sở ý kiến đóng góp của người dân, Bệnh viện thực hiện những giải pháp cải tiến có hiệu quả.
Cao Quỳnh
Phòng Ngừa Sự Cố Y Khoa Trong Việc Xác Định Người Bệnh Và Cải Tiến Thông Tin Trong Nhóm Chăm Sóc
Phòng ngừa sự cố y khoa trong việc xác định người bệnh và cải tiến thông tin trong nhóm chăm sóc ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của ủy ban liên hợp quốc tế về an toàn bệnh nhân, các sự cố xảy ra trong trao đổi thông tin chiếm đến 65% của tất cả sự cố. Sự sai lạc trong trao đổi thông tin thường dẫn đến giữa các nhân viên y tế (NVYT) với nhau và giữa nhân viên y tế và bệnh nhân thường dẫn đến xác định sai người bệnh. Do đó, cần cải tiến và gia tăng sự trao đổi thông tin, phòng ngừa những sai sót, sự cố y khoa trong việc xác định người bệnh và cải tiến thông tin trong nhóm chăm sóc.
NGUYÊN TẮC PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Quản Lý Thông TinQuản Lý Thông Tin bao gồm thu thập, lưu trữ, trích xuất, chuyển tải, phân tích, kiểm soát, phân phối, và sử dụng dữ liệu họăc thông tin, cả trong nội bộ cơ sở và với bên ngoài, theo đúng luật pháp và các qui định. Ngoài các thông tin bằng văn bàn và lời nói, công nghệ thông tin hỗ trợ và các dịch vụ thông tin hỗ trợ khác cũng nằm trong qui trình quản lý thông tin.
Quản lý thông tin hỗ trợ cho việc ra quyết định kịp thời và hiệu quả ở tất cả mọi cấp độ của cơ sở. Các qui trình quản lý thông tin hỗ trợ các quyêt định về mặt quản lý và thực hiện, các hoạt động cải tiến việc thực hiện, và các quyết định về chăm sóc, điều trị, và phục vụ bệnh nhân. Việc đưa ra quyết định về chuyên môn và mang tính chiến lược tuỳ thuộc vào thông tin từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm hồ sơ bệnh nhân, thông tin dựa trên kiến thức, dữ liệu/thông tin có tính so sánh, và dữ liệu/thông tin tồng thể.
Để hỗ trợ việc ra quyết định về chuyên môn, thông tin trên hồ sơ bệnh nhân phải gồm các điểm sau:
Sằn sàng để khai thác trên toàn hệ thống
Được lưu lại chính xác
Hoàn chỉnh
Được sắp xếp để trích xuất có hiệu quả các dữ liệu cần thiết
Đúng hạn
Các dữ liệu và thông tin mang tính so sánh về việc thực hiện phải sẵn sàng để ra quyết định, nếu áp dụng
Cơ sở có khả năng thu thập và tổng hợp dữ liệu và thông tin để hỗ trợ việc chăm sóc và phục vụ, gồm những việc sau: Chăm sóc cá nhân và chăm sóc nói chung, quản trị và nghịêp vụ chuyên môn, phân tích các xu hướng theo thời gian, so sánh việc thực hiện theo thời gian trong nội bộ cơ sở và với các cơ sở khác, cải tiến nghiệp vụ chuyên môn và kiểm soát nhiễm khuẩn.
Quản lý tốt thông tin đòi hỏi:
Khuyến khích trao đổi và hợp tác giữa bác sĩ và điều dưỡng hoặc các nhân viên chăm sóc khác. Tránh văn hoá theo thứ bậc
Xây dựng và khuyến khích hệ thống báo cáo không khiển trách, khuyến khích nhân viên báo cáo các tai nạn, sự ngừng hoạt động, hoặc cận-sự-cố. Có thể sử dụng những từ như tai nạn hoặc sự ngừng hoạt động thay vì lỗi, và trách nhiệm thay vì khiển trách. Cho phép báo cáo bí mật hoặc vô danh về các tai nạn y tế, cận-tai-nạn, và rủi ro trong qui trình hoặc môi trường chăm sóc.
Huấn luyện có năng lực làm việc trong môi trường đồng đội và làm theo các hệ thống và qui trình sẽ hiếm khi nào phạm sai lầm ảnh hưởng đến sự an toàn ở cấp độ cơ sở. Do đó lãnh đạo phải bảo đảm việc huấn luyện toàn diện và kịp thời cho tất cả nhân viên trong các qui trình và phương thức thao tác.
Cung cấp nguồn lực cần thiết để bảo đảm quản lý thông tin hiệu quả. Dữ liệu phải đồng bộ, kịp thời, và chính xác, và các phương thức thực hiện và các qui trình phải được lưu hồ sơ cẩn thận nhằm giảm bớt hoặc xoá bỏ những biến đổi hoàn toàn không cần thiết.
Xác định người bệnh Các nguyên tắc chung trong xác định người bệnh:Cần xác định một cách đáng tin cậy cá nhân đó chính là người mà ta phải chăm sóc, điều trị, và phục vụ
Cần ráp nối việc chăm sóc, điều trị, và phục vụ của người bệnh với nhau
Các nội dung cần thiết trong xác định người bệnh:Phải có hai mẩu thông tin để nhận dạng bệnh nhân (ví dụ, tên và ngày sinh của bệnh nhân). Có thể sử dụng băng cổ tay có ghi tên và một con số riêng biệt của bệnh nhân để nhận dạng chính xác bệnh nhân (tên và con số riêng biệt là hai mẩu thông tin).
Hai công cụ nhận dạng cụ thể này phải được gắn kết trực tiếp với bệnh nhân, và cũng hai công cụ ấy phải được gắn kết trực tiếp với thuốc men, các sản phẩm về máu, các ống chứa mẫu vật lưu (chẳng hạn trên nhãn được dán vào).
Cải tiến việc trao đổi thông tin của nhân viên.Trao Đổi là qui trình nhờ đó thông tin được trao đổi giữa các cá nhân, các khoa phòng, hoặc các cơ sở. Việc trao đổi phải đi vào mọi khía cạnh của cơ sở y tế, từ thực hiện việc chăm sóc cho đến cải tiến, dẫn đến những tiến bộ đáng kể trong chất lượng và trong việc thể hiện chức trách. Các công đoạn của qui trình trao đổi thong tin gồm có:
Trao đổi giữa nhà cung cấp dịch vụ y tế và/hoặc nhân viên y tế và bệnh nhân.
Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình họ.
Trao đổi và hợp tác giữa các nhân viên.
Phân phối thông tin.
Làm việc theo đội ngũ đa ngành.
Các nguyên tắc chung trong cải tiến việc trao đổi thông tin của nhân viên:Lãnh đạo bệnh viện cần thông tin cho NVYT về vai trò của cải tiến việc trao đổi thông tin đối với chất lượng và sự an toàn trong chăm sóc sức khoẻ.
Thất bại trong trao đổi thông tin phải được nhìn nhận là do lỗi hệ thống hơn là quy cho bất cứ một nhân viên cụ thể nào.
NVYT phải nắm được lợi ích của việc làm việc nhóm, sự hợp tác, và trao đổi thông tin. để có được sự trao đổi thành công trong công việc
Ngoài việc trao đổi giữa các thầy thuốc với nhau, và với các chuyên gia y tế khác, trao đổi giữa thầy thuốc với bệnh nhân và gia đình họ là rất cần thiết. . Bệnh nhân và các thành viên trong gia đình cũng cần được giáo dục về giá trị của việc trao đổi thông tin với người chăm sóc sức khoẻ cho mình.
Cơ sở y tế cần phải nắm chắc bệnh nhân là ai.
Các nội dung cần thiết để cải tiến việc trao đổi thông tin của nhân viên:Xác định rõ ràng các phương pháp trao đổi thông tin được mong đợi. Sử dụng các tiến bộ ở nhiều lĩnh vực khác nhau để cải tiến việc trao đổi thông tin giữa các thầy thuốc. Trao đổi trực tiếp giữa các nhân viên y tế thường là cách tốt nhất để mang lại sự chăm sóc an toàn, chất lượng cao. Sử dụng tư liệu viết tay cần triển khai và thực hiện. Chú ý các tài liệu viết tay nhất thiết phải dễ đọc.
Triển khai và thực hiện các phương thức hiệu quả để liên lạc với các chuyên gia. Liên lạc nhanh chóng với các chuyên gia và cố vấn là điều rất quan trọng của cơ sở y tế để bảo vệ người bệnh khỏi những hậu quả xấu và bảo đảm điều trị được liên tục. Ví dụ, một bác sĩ cấp cứu cần liên lạc các chuyên gia như bác sĩ phẫu thuật chấn thương và bác sĩ phẫu thuật tim qua máy nhắn tin, điện thoại, hoặc các phương tiện khác để chăm sóc đúng cho bệnh nhân đang trong phòng cấp cứu với vết thương do súng đạn và cơn nhồi máu cơ tim.
Khuyến khích thắc mắc khi nhận y lệnh không rõ ràng hoặc mang tích cách cưỡng bức. Nhân viên nên được khuyến khích đặt câu hỏi và thắc mắc về những gì không rõ ràng hoặc những y lệnh không thích hợp.
BIỆN PHÁP Cải tiến sự chính xác trong việc xác định bệnh nhânBiện pháp 1:
Sử dụng ít nhất hai công cụ nhận dạng bệnh nhân (nhưng cả hai đều không phải là số phòng hoặc số giường của bệnh nhân) bất cứ khi nào quản lý thuốc men và các sản phẩm về máu, lấy mẫu máu và các mẫu khác để xét nghiệm, hoặc làm công tác điều trị họăc bất cứ công việc nào khác
Có thể sử dụng thông tin như tên bệnh nhân, ngày sinh bệnh nhân, hoặc mã vạch làm công cụ nhận dạng
Khi kiểm tra tên với bệnh nhân, nhân viên y tế không bao giờ nên đọc tên và yêu cầu bệnh nhân xác nhận nó. Những bệnh nhân bị nhầm lẫn hoặc rối loạn hành vi có thể đồng ý ngay cả khi đó không phải là tên của họ. Cách làm an toàn hơn là yêu cầu bệnh nhân tự nói tên của họ.
Trường hợp bệnh nhân hôn mê, thân nhân người bệnh phải xác định nhân thân cho họ. Nếu bệnh nhân hôn mê được đưa đến bệnh viện bởi công an hoặc dịch vụ cấp cứu và không có một chứng cứ nào về nhân thân, hỏi công an hoặc nhân viên cấp cứu về người bệnh, nếu có thể và cho họ số nhập viện hoặc số cấp cứu hoặc số hồ sơ.
ĐỐI VỚI CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM: Sử dụng ít nhất hai công cụ nhận dạng bệnh nhân (nhưng cả hai đều không là vị trí của bệnh nhân) bất cứ khi nào lấy mẫu cho phòng xét nghiệm hoặc quản lý thuốc men và các sản phẩm về máu, và sử dụng cả hai công cụ nhận dạng để dán nhãn cho các vật chứa mẫu có sự hiện diện của bệnh nhân. Các quy trình được xây dựng để vẫn giữ được tên chủ nhân của các mẫu trong suốt quá trình trước phân tích, đang phân tích, và sau phân tích.
Biện pháp 2: Ngay trước khi bắt đầu bất cứ thủ thuật xâm lấn nào, cần tiến hành qui trình làm rõ sau cùng để xác định chính xác bệnh nhân, phương pháp, vị trí, và sự sẵn sàng các hồ sơ thích hợp. Việc làm rõ này phải tiến hành ở nơi thủ thuật được thực hiện, ngay trước giây phút bắt đầu. Nhân thân bệnh nhân được tái xác định nếu bác sĩ thực hiện đã rời khỏi chỗ nằm của bệnh nhân trước khi bắt đầu thủ thuật. Đánh dấu vị trí thao tác là điều bắt buộc trừ khi bác sĩ liên tục có mặt từ lúc quyết định tiến hành phương thức cho đến khi bắt đầu thủ thuật.
Ba vấn đề sau đây cần được xác định:
Người bệnh chính xác
Phương pháp chính xác
Vị trí thủ thuật chính xác
Tất cả thành viên của nhóm thực hiện phải tham gia vào qui trình làm rõ cuối cùng. Tất cả hoạt động trong phòng phải ngưng lại để mọi người tham gia. Mọi việc sẽ không được bắt đầu cho đến khi bất cứ và tất cả các câu hỏi và vấn đề đều được giải quyết. Việc thực hiện phải được đọc to lên, chính xác như trên văn bản đồng ý thực hiện. Ví dụ, tại cuộc phẫu thuật, tất cả các bước kế tiếp trong một ca có nhiều bước, tất cả mọi hoạt động phải ngưng lại, và một thành viên được chỉ định, chẳng hạn một y tá vòng ngoài sẽ đọc to cách thức tiến hành và vị trí thực hiện thao tác.
Phải có chính sách cho việc làm rõ sau cùng và phải theo dõi đôn đốc việc tuân thủ chính sách này, bảo đảm tất cả thành viên đều theo đúng đường lối và xác định đúng các lĩnh vực cải tiến.
Biện pháp 3: Đưa bệnh nhân tham gia vào trao đổi thông tin.
Yêu cầu bệnh nhân nhắc nhở nhân viên y tế xác định nhân thân cho họ. Có thể yêu cầu cho bệnh nhân tham gia vào việc đánh dấu vị trí như một phần của qui trình trước khi thực hiện thủ thuật.
Cải tiến hiệu quà trao đổi thông tin giữa nhân viên y tếBiện pháp 1: Không khuyến khích lệnh miệng. Khi không thể tránh khỏi lệnh miệng:
Nhân viên nhận lệnh miệng phải viết ra và đọc lại đúng nguyên văn cho người bác sĩ đã ra lệnh nghe. Người bác sĩ này sau đó xác nhận bằng miệng rằng lệnh đó là chính xác. Yêu cầu này áp dụng cho tất cả mọi y lệnh bằng miệng, không riêng cho y lệnh cấp thuốc.
Đối với mệnh lệnh bằng miệng hoặc qua điện thoại về các kết quả xét nghiêm quan trọng, làm rõ mệnh lệnh đầy đủ hoặc kết quả xét nghiệm bằng cách yêu cầu nhân viên nhận lệnh “đọc lại” mệnh lệnh đầy đủ hoặc kết quả xét nghiệm. Tại phòng mổ hoặc phòng cấp cứu, điều dưỡng chuyên viên gây mê viết ra y lệnh và đọc lại cho người ra lệnh nghe. Người ra lệnh sau đó có thể xác nhận y lệnh bằng miệng. Để làm rõ hơn, người xử lý lệnh đó có thể đọc to lên trước khi thực hiện và một lần nữa nhận lời xác nhận từ người ra lệnh. Trong trường hợp khẩn cấp, việc “lập đi lập lại” vẫn phải được thực hiện.
Những người nhận y lệnh cấp thuốc cần phải lập lại tên thuốc và liều lượng cho người ra y lệnh và yêu cầu hoặc tự làm việc đánh vần, dùng các cách trợ giúp như “B như trong quả bóng” , “M như trong Mary”. Tất cả con số phải được đánh vần, ví dụ, “21” phải được đọc là “hai một” để tránh nhầm lẫn
Khi có thể, nhờ một người thư hai nghe mệnh lệnh qua điện thoại để làm rõ sụ chính xác.
Ghi lại lệnh miệng trực tiếp vào hồ sơ của người bệnh
Biện pháp 2: Truyền đạt thông tin rõ ràng
Tránh dùng chữ viết tắt. Ví dụ, “1v/3l/n” phải được viết rõ là “ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên”.
Viết mục đích của thuốc trên y lệnh. Thông tin này có thể giúp dược sĩ kiểm tra y lệnh cho liều lượng và thời hạn thích hợp. Thông tin này cũng hạn chế sự nhầm lẫn tiềm ẩn của những loại thuốc trông giống nhau và nghe giống nhau.
Y lệnh phải bao gồm tên thuốc, liều lượng, hàm lượng, số lần, lộ trình, khối lượng, và thời hạn.
Có thể dùng các tờ đơn thuốc được in sẵn để nhân viên kiểm tra các ô có ghi y lệnh. Các mẫu đơn này làm giảm bớt thời gian viết y lệnh, xoá bỏ việc giải thích sai khi đọc các lệnh viết tay, tránh được nhầm lẫn và lỗi chính tả.
Cung cấp tên khoa học và tên thương mại của tất cả các nhãn hiệu thuốc. Tất cả thuốc được phát theo đơn phải phải được dán nhãn một cách an toàn và hợp lý với một phương pháp chuẩn hoá trong một cách-thức-sẵn-sàng-để-quản lý nhất, nhằm hạn chế tối đa các sai sót. Các loại thuốc cho theo y lệnh phải có cả tên khoa học lẫn tên thương mại, nếu tên thương mại khác với tên khoa học. Các chuyên viên khảo sát sẽ thẩm định xem tên thuốc trên y lệnh, nhãn dán trên thuốc, và sổ theo dõi của điều dưỡng có giống nhau không. Việc cung cấp cả hai loại tên thuốc bảo đảm sự nhất quán trong sổ sách và giúp ngăn ngừa việc giải thích sai y lệnh.
Cung cấp cho bệnh nhân các thông tin bằng văn bản về thuốc, gồm cả tên khoa học và tên thương mại. Xác nhận các thuốc mà bệnh nhân thắc mắc hoặc không nhận ra.
Xoá những từ viết tắt bị cấm trong tờ y lệnh in sẵn và trong các mẫu đơn khác.
Biện pháp 4: Đo lường, đánh giá kết quả và giá trị xét nghiệm quan trọng để cải tiến sự đúng giờ trong việc báo cáo, và trong tiếp nhận
Báo cáo và tiếp nhận các kết quả và giá trị xét nghiệm quan trọng đúng thời điểm chính
Tất cả các giá trị được xác định là quan trọng bởi phòng xét nghiệm đều được báo cáo trực tiếp cho nhân viên chịu trách nhiệm. Nếu nhân viên chịu trách nhiệm không có mặt ở đó trong thời gian làm việc, cần có cơ chế để báo cáo các thông tin quan trọng cho nhân viên trực.
Xây dựng chính sách cho: (1) khung thời gian mong muốn cho việc báo cáo; (2) ai có thể nhận các thông số quan trọng, và (3) một cơ chế báo cáo thay thế.
MỘT SỐ TÌNH HUỐNGVí dụ 1: Điều dưỡng ở khoa phẫu thuật nhận máu tại ngân hàng máu. “Cho nhân bịch máu của bn Lan”. Vào thời điểm đó, có hai bịch máu của hai khoa khác nhau, nhưng đều cùng tên Lan. Nhân viên ngân hàng máu đưa bịch máu của bn Lan khoa khác. Điều dưỡng nhận về. BS thử phán ứng chéo có thấy hơi có ngưng tụ nhưng cho là không vấn đề gi và cho truyền. Bệnh nhân nhận được máu không đúng với mình; phản ứng truyền máu xảy ra và bệnh nhân tử vong.
Ví dụ 2: Một BS trực cấp cứu đang chuẩn bị ra về thì được yêu cầu xem bn cuối cùng . Bn 18 tuổi, theo người nhà nghĩ là uống paracetamol quá liều vì thấy l5 thuốc hết. Bn đang được điều trị tâm lý và khẳng định chỉ uống vài viên cách nhập viện 10 giờ. BS giải thích không cần súc rửa dạ dày và XN kiểm tra paracetamol and salicylate. XN báo qua điện thoại lả salicylate âm tính. Khi nói đến paracetamol, kỹ thuật viên nói “2” rồi ngừng một chút tiếp tục nói “1,3” . Điều dưỡng nghe máy ghi là 2.13. BS nhận KQ và so trên biểu đồ thấy thấp hơn mức độ bình thường nên không xử trí gì. KQ thật sự là 213. Hai ngày sau bn bị suy gan và tử vong 10 ngày sau đó
Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An
Suy vỏ thượng thận
Suy vỏ thượng thậnSUY VỎ THƯỢNG THẬN
(Adrenal insufficiency)
Tác giả: Emily Schroeder và Cecilia C. Low Wang
Dịch: Bs Lê Đình Sáng
Suy vỏ thượng thận là gì, và nó được phân loại như thế nào?
“Suy vỏ thượng thận” là một thuật ngữ dùng để mô tả sự sản xuất không phù hợp của các glucocorticoids, mineralocorticoids hoặc cả hai bởi tuyến thượng thận. Nó có thể xảy ra bởi sự rối loạn chức năng hoặc sự phá hủy toàn bộ vỏ thượng thận (suy thượng thận nguyên phát), tuyến yên sản xuất hormon ACTH không phù hợp (suy thượng thận thứ phát), hoặc sản xuất hormon CRH vùng dưới đồi không phù hợp (suy thượng thận tam phát).
Các nguyên nhân thường gặp của suy vỏ thượng thận?
Các triệu chứng thường gặp của suy vỏ thượng thận?
Hầu hết bệnh nhân đều báo cáo các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, yếu tay chân, hoặc chán ăn, các triệu chứng về tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đau bụng và táo bón. Các triệu chứng và dấu hiệu của tụt huyết áp tư thế đứng, đau khớp, đau cơ và thèm muối cũng được báo cáo.
Suy vỏ thượng thận thường biểu hiện như thế nào?
Sút cân là một dấu hiệu thường gặp. Tăng lắng đọng sắc tố, đặc biệt ở niêm mạc miệng và lợi, được quan sát thấy ở hầu hết các bệnh nhân suy vỏ thượng thận tiên phát. Bệnh nhân nên được khám để phát hiện vùng sẫm màu ở các nếp gấp lòng bàn tay, móng tay và các vết sẹo hình thành sau khởi phát của quá tải ACTH. Tăng lắng đọng sắc tố xảy ra do sự sản xuất quá mức proopiomelanocortin (POMC), một prohormone sau đó bị chia cắt thành ACTH, hormon kích thích tế bào sắc tố (MSH) và các hormone khác tăng dẫn đến sự tăng sản xuất melanin. Hạ huyết áp tư thế đứng là dấu hiệu phổ biến ở cả suy vỏ thượng thận tiên phát và trung tâm.
Các xét nghiệm bất thường có thể thấy trong suy vỏ thượng thận?
Các bất thường xét nghiệm cổ điển là hạ natri và tăng kali máu. Tăng kali máu là do sự thiếu mineralocorticoid (aldosteron, 11-desoxycorticosteron) trong khi hạ Natri máu xảy ra chủ yếu từ sự thiếu glucocorticoid (cortisol, corticosteron). Hạ Natri máu là kết quả của sự tăng vasopressin với sự giữ nước tự do, chuyển dịch natri ngoại bào vào trong tế bào và giảm mức lọc cầu thận.
Tăng ure máu có thể gặp do hạ thể tích huyết tương. Bệnh nhân thường có biểu hiện của thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường và có thể có tăng bạch cầu ái toan và bạch cầu lympho. Tăng calci máu mức độ nhẹ đến vừa có thể xảy ra. Đường huyết lúc đói thường ở mức thấp – bình thường, nhưng đôi khi có thể gặp hạ đường huyết lúc đói hoặc sau ăn. Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type 1 kèm theo và suy vỏ thượng thận có thể thường xuyên bị nhiều đợt hạ đường huyết nghiêm trọng hơn.
BẢNG 1. NGUYÊN NHÂN CỦA SUY VỎ THƯỢNG THẬN
Tiên phát (Tuyến thượng thận mất khả năng sản xuất Cortisol)
Ø Tự miễn
Ø Xuất huyết hoặc huyết khối thượng thận 2 bên: bệnh lý đông máu, nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu.
Ø Ung thư di căn: U lympho, Ung thư phổi, vú, thận, đường tiêu hóa.
Ø Nhiễm trùng: Lao, HIV, cytomegalovirus, nhiễm nấm (Histoplasma, Coccidioides)
Ø Loạn dưỡng chất trắng thượng thận (ALD) và các rối loạn bẩm sinh khác
Ø Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận
Ø Do thâm nhiễm: bệnh thừa sắt, bệnh amyloid
Ø Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh
Ø Thiếu hụt Enzym tuyến thượng thận
Ø Do thuốc
Thứ phát (Tuyến yên mất khả năng sản xuất ACTH)
Ø Dừng thuốc glucocorticoid sau một thời gian dài sử dụng.
Ø U tuyến yên, bao gồm cả u sọ hầu
Ø Các loại ung thư di căn tuyến yên
Ø Phẫu thuật tuyến yên hoặc xạ trị
Ø Viêm tuyến yên tế bào lympho
Ø Các bệnh lý thâm nhiễm: thừa sắt, sarcoidosis, histiocytosis X (hội chứng mô bào)
Ø Nhiễm trùng (lao, nhiễm nấm histoplasma)
Ø Hội chứng Sheehan (Hoại tử tuyến yên do mất máu ồ ạt sau đẻ dẫn đến shock)
Ø Chấn thượng sọ não nặng làm đứt cuống yên hoặc ảnh hưởng đến tuyến yên
Tam phát ( Vùng dưới đồi mất khả năng sản xuất CRH)
Ø Dừng glucocorticoid sau một thời gian dài sử dụng
Ø Các khối u vùng dưới đồi
Ø Ung thư di căn vùng dưới đồi
Ø Các bệnh lý thâm nhiễm ảnh hưởng đến vùng dưới đồi
Ø Xạ trị vùng não
Ø Chấn thương
Ø Nhiễm trùng (do lao)
Biểu hiện lâm sàng của suy vỏ thượng thận tiên phát và trung tâm khác nhau như thế nào?
Tăng lắng đọng sắc tố và tăng Kali máu không được quan sát ở suy vỏ thượng thận thứ phát/tam phát (do tuyến yên/vùng dưới đồi). Còn lại biểu hiện lâm sàng là tương tự nhau.
Chẩn đoán sinh hóa suy vỏ thượng thận như thế nào?
Test cosyntropin chuẩn được thực hiện bằng cách thu thập mẫu để đo nồng độ cortisol máu ban đầu, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 250 mcg cosyntropin ( tên thương mại Cortrosyn, Synacthen), và đo lại nồng độ Cortisol máu 30 và 60 phút sau đó. Kết quả được coi là bất thường nếu nồng độ Cortisol máu sau kích thích 30 phút hoặc sau 60 phút < 18-20 mcg/dL (tức là < 450-500 nmol/L). Nghiệm pháp này có thể được thực hiện vào bất cứ thời điểm nào trong ngày. Nếu một bệnh nhân đang được điều trị bằng glucocorticoid, cần phải dừng thuốc trước khi làm nghiệm pháp để tránh sự phát hiện glucocorticoids trong phân tích cortisol (12 giờ với hydrocortisone, 24 đối với prednisone). Các nghiệm pháp động khác bao gồm tets dung nạp Insulin, test metyrapone, test kích thích glucagon và test kích thích CRH. Test dung nạp Insulin đánh giá đáp ứng của trục Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến thượng thận với hạ đường huyết do Insulin (Đường huyết < 40 mg/dL). Nghiệm pháp này nên được thực hiện ở các cơ sở y tế có kinh nghiệm bởi nhân viên được đào tạo, và không nên tiến hành với người bệnh có bệnh lý mạch vành rõ rệt hoặc động kinh chưa được kiểm soát.
Nghiệm pháp kích thích cosyntropin (Synacthen) liều thấp thì sao?
Có ý kiến cho rằng nghiệm pháp kích thích cosyntropin liều chuẩn có thể bỏ sót các trường hợp suy vỏ thượng thận nhẹ vì liều ACTH được dùng trong nghiệm pháp này khá nằm trên mức sinh lý. Dữ liệu từ các nghiên cứu đánh giá vai trò tiềm năng của nghiệm pháp kích thích cosyntropin liều thấp trong đó sử dụng 1 mcg cosyntropin, không thể hiện rõ ràng rằng tets liều thấp tốt hơn liều tiêu chuẩn.
Có nhiều vấn đề tiềm năng với việc thực hiện nghiệm pháp này, bao gồm kết quả dương tính giả vì sự pha loãng không chuẩn xác hoặc không thể tái sử dụng được của cosyntropin, nhu cầu của việc dùng đường tĩnh mạch, và nhu cầu của việc lấy mẫu Cortisol chính xác về mặt thời gian. Mối tương quan lâm sàng của các bất thường trong kết quả nghiệm pháp cũng không rõ ràng. Do đó nghiệm pháp kích thích với liều chuẩn nên được sử dụng trong hầu hết các tình huống.
Nghiệm pháp nào có thể sử dụng để phân biệt giữa suy vỏ thượng thận tiên phát và trung tâm ?
Trong suy vỏ thượng thận tiên phát, nồng độ ACTH tăng, trong khi ACTH là “ bình thường một cách bất thường” ( tức là tăng do đáp ứng với nồng độ Cortisol thấp) và thấp thực sự thấp trong suy vỏ thượng thận trung tâm.
Khi nào thì kết quả của nghiệm pháp kích thích ACTH có thể dẫn đến hiểu nhầm?
Thiếu một phần ACTH và thiếu hụt ACTH gần đây là các tình huống có thể dẫn đến kết quả âm tính giả cho nghiệm pháp kích thích Cosyntropin. Hạ đường huyết do Insulin (nghiệm pháp dung nạp Insulin) hay nghiệm pháp metyrapone có thể sử dụng trong các tình huống này.
Khi nào cần sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh?
Sau chẩn đoán sinh hóa suy vỏ thượng thận, các phương thức hình ảnh có thể được dùng trong một số điều kiện nhất định để xác định nguyên nhân. Trong các trường hợp suy vỏ thượng thận trung tâm, chụp MRI tuyến yên và vùng dưới đồi được chỉ định nếu glucocorticoids ngoại sinh không được sử dụng.
Nếu nghi ngờ suy thượng thận nguyên phát, chụp CT ổ bụng với các lát cắt mỏng có thể được sử dụng để khảo sát tuyến thượng thận. Hình ảnh chẩn đoán không nên được tiến hành trước khi có chẩn đoán về mặt sinh hóa vì có một tỷ lệ lớn các phát hiện tình cờ trên CT/MRI không có ý nghĩa lâm sàng.
Khi nào chẩn đoán suy thượng thận cấp cần được cân nhắc ?
Suy thượng thận cấp nên được cân nhắc ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp kháng catecholamine không giải thích được hoặc các dấu hiệu và triệu chứng nặng phù hợp với suy vỏ thượng thận. Các triệu chứng của suy thượng thận cấp thường không đặc hiệu, bao gồm yếu cơ, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau bụng, sốt và thay đổi trạng thái tâm thần. Biểu hiện của suy vỏ thượng thận cấp tính nên được nghĩ đến nếu có tập hợp của đau bụng/mạng sườn, tụt huyết áp/shock, sốt và hạ đường huyết ở bệnh nhân. Suy thượng thận cấp thường gặp nhiều hơn ở suy thượng thận nguyên phát hơn là suy thượng thận trung tâm.
Quản lý suy thượng thận cấp như thế nào?
Nếu nghi ngờ suy thượng thận cấp, bệnh nhân cần được điều trị nhanh chóng, vì nếu không, có thể dẫn đến tử vong. Việc chẩn đoán xác định suy thượng thận cấp có thể thực hiện sau. Ban đầu có thể sử dụng dexamethasone 4mg tiêm tĩnh mạch trong khi lấy xét nghiệm Cortisol ban đầu và thực hiện nghiệm pháp kích thích cosyntropin. Điều trị kinh nghiệm với hydrocortisone tiêm tĩnh mạch ( 100mg TM mỗi 8h, với sự giảm liều nhanh chóng) có thể được bắt đầu. Bên cạnh đó, việc điều trị cũng bao gồm truyền Natri clorid và Glucose để hiệu chỉnh sự giảm thể tích, mất nước và hạ đường huyết. Bệnh nhân thường phải được điều trị ở khoa Hồi sức tích cực (ICU). Cần tìm các yếu tố kích hoạt và nguyên nhân.
Chẩn đoán suy thượng thận trong môi trường hồi sức như thế nào?
Vì nhịp sinh học ngày đêm của sự tiết ACTH và Cortisol bị đảo lộn trong các đợt bệnh, và vì stress nghiêm trọng cũng kích thích tiết Cortisol, nên mẫu Cortisol ngẫu nhiễn có thể được lấy để chẩn đoán suy thượng thận hoàn toàn hoặc tương đối trong điều kiện ICU. Ở những bệnh nhân mà: (1) Có huyết động không ổn định và không đáp ứng với các chất vận mạch dù đã được bù đủ dịch hoặc (2) có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý suy vỏ thượng thận, mẫu Cortisol ngẫu nhiên nên được lấy, và thực hiện nghiệm pháp kích thích cosyntropin ngay sau đó.
Ngưỡng nồng độ Cortisol để thiết lập một chẩn đoán suy vỏ thượng thận (Cortisol ngẫu nhiên < 20 mcg/dL, một số ngưỡng khác như < 25 mcg/dL, và/hoặc tăng 9 mcg/dL sau nghiệm pháp Cosyntropin) còn gây tranh cãi.
Lý do là những quan tâm về sự tồn tại của trạng thái kháng Cortisol ở những bệnh nhân hồi sức do các cytokines viêm, sự giảm ái lực gắn của globulin gắn kết Cortisol, và các yếu tố phiên mã tiền viêm. Một số tác giả trong lĩnh vực này tin rằng nồng độ Cortisol thích hợp trong điều kiện hồi sức có thể không còn phù hợp trong hoàn cảnh stress nghiêm trọng hoặc các phẫu thuật ngoại khoa kéo dài hoặc biến chứng. Hoàn cảnh thứ hai này được coi là suy thượng thận tương đối.
Khi nào nên sử dụng Glucocorticoids trong điều kiện hồi sức? Sử dụng như thế nào?
Vẫn còn nhiều tranh cãi về việc sử dụng glucocorticoids hợp lý nhất trong điều kiện hồi sức. Mặc dù các kết quả của các thử nghiệm lâm sàng điều trị glucocorticoid cho nhiễm trùng huyết mà không có bằng chứng của suy thượng thận đã được tổng hợp, một đánh giá hệ thống cho thấy sử dụng hydrocortisone hoặc các chế phẩm tương đương của nó 300 mg/ngày hoặc ít hơn trong 5 ngày hoặc hơn đã cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do nằm viện.
Tuy nhiên, có sự không đồng nhất rõ rệt trong số các kết quả thử nghiệm, và thử nghiệm Điều trị Corticosteroid trong shock nhiễm trùng (CORTICUS) đã không thể chứng minh lợi ích của việc điều trị glucocorticoid kinh nghiệm.
Nếu steroids được sử dụng, liều hydrocortisone điển hình trong môi trường ICU là 50mg IV mỗi 6 giờ hoặc 100mg IV mỗi 8 giờ. Những liều dùng này nên được giảm nhanh chóng khi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện và các bệnh lý nền được giải quyết.
Quản lý suy vỏ thượng thận mạn tính như thế nào, khi nào cần cân nhắc chỉ định fludrocortisone?
Tất cả các bệnh nhân suy thượng thận mãn tính đều cần được thay thế bởi các glucocorticoid, và thỉnh thoảng với các mineralocorticoid. Hydrocortison thường xuyên được sử dụng trong suy vỏ thượng thận nguyên phát vì nó có một số tác dụng mineralocorticoid. Liều thông thường của hydrocortisone là 10 – 15 mg cho mỗi buổi sáng và 5-10mg vào buổi chiều. Khi Prednisolon được sử dụng, liều thông thường là 2.5-5mg/ngày. Nếu hiệu ứng mineralocorticoid bổ sung là cần thiết do sự tăng kali máu dai dẳng và/hoặc do tụt huyết áp tư thế đứng, có thể bổ sung thêm fludrocortisone 0.05 – 0.2 mg/ngày.
Những hạn chế của phương pháp tiếp cận điều trị suy thượng thận hiện nay là gì?
Nhiều bệnh nhân bị suy thượng thận trải nghiệm sự sụt giảm rõ rệt về tình trạng thể chất và chất lượng cuộc sống, luôn mệt mỏi và trầm cảm. Lý do của những hệ quả này có thể do phương pháp điều trị hiện tại không phù hợp với mô hình nhịp sinh học ngày đêm của sự tiết Cortisol hoặc vì thiếu sự thay thế bổ sung androgens thượng thận cho hầu hết các bệnh nhân nữ. coque iphone 2023 Các công trình đang được tiến hành để phát triển các loại thuốc glucocorticoid giải phóng kéo dài trong đó mô phỏng tốt hơn nhịp sinh học tự nhiên của Cortisol.
Có nên khuyến nghị thay thế dehydroepiandrosterone cho bệnh nhân bị suy vỏ thượng thận?
Ở Mỹ, DHEA được phân loại là thực phẩm chức năng và do đó không phải là chủ thể để kiểm soát chất lượng như một loại thuốc.
Hoạt lực tương đối của các glucocorticoids có sẵn hiện nay (Bảng 2).
Theo dõi việc điều trị suy thượng thận mạn như thế nào?
Điều trị phù hợp suy thượng thận mạn được theo dõi bằng việc khai thác bệnh sử tập trung vào sức khỏe thể chất tổng thể và các triệu chứng gợi ý hạ huyết áp tư thế và đo huyết áp, cân nặng và xét nghiệm điện giải. Cần tránh sử dụng liều quá cao của các glucocorticoids thay thế, trong đó có thể gây ra hội chứng Cushing do điều trị, gây ra tăng cân không cần thiết, loãng xương, tăng huyết áp, tăng đường huyết, glaucoma, và hoại tử vô mạch. Mục tiêu cần sử dụng liều thay thế glucocorticoids nhỏ nhất có thể để duy trì cân bằng điện giải và chất lượng cuộc sống tốt. Nồng độ cortisol huyết thanh và ACTH huyết tương không hữu ích trong việc theo dõi điều trị suy thượng thận.
Khi nào thì một bệnh nhân suy thượng thận mãn tính cần tới liều stress của glucocorticoids? Và nên sử dụng liều stress nào?
Bất cứ một stress y tế nào, bao gồm các bệnh gây sốt, chấn thương, chuyển dạ và sinh đẻ, và các thủ thuật chẩn đoán hoặc ngoại khoa, có thể kích hoạt một cơn suy thượng thận cấp tính ở bệnh nhân suy thượng thận mạn. Các steroid bổ sung nên được sử dụng để dự phòng suy thượng thận cấp, nhưng cần chú ý tránh các liều bổ sung glucocorticoids không cần thiết. coque iphone Thông thường liều thay thế thường gấp đôi hoặc gấp ba cho các nhiễm trùng nhẹ-trung bình và trong giai đoạn chuyển dạ và sinh đẻ. Liều cũng có thể nhân đôi hoặc nhân ba trong khoảng 24h cho phẫu thuật nha khoa, tiểu phẫu (nội soi, thay thủy tinh thể), và các quy trình chẩn đoán ít xâm lấn.
Đối với các stress ngoại khoa trung bình, bệnh nhân cần được bổ sung liều tương đương với 50-75 mg hydrocortisone, chia làm nhiều lần trong 1-2 ngày.
Với các phẫu thuật lớn, nhiễm trùng nặng, và các tình trạng hồi sức, bệnh nhân cần bổ sung hydrocortisone 200-300 mg/ngày chia làm nhiều lần dùng cho mỗi 6-8 giờ.
Bệnh nhân suy vỏ thượng thận nên đeo một vòng tay hoặc vòng cổ cảnh báo y tế để giúp nhận biết là họ bị suy vỏ thượng thận, trong trường hợp họ không có khả năng cung cấp thông tin về bệnh sử. Một dạng thay thế hydrocortisone hoặc dexamethasone có thể được cung cấp để bệnh nhân vẫn có thể nhận được hydrocortisone hay dexamethasone tiêm bắp hoặc đặt trực tràng trong trường hợp cấp cứu.
Những loại thuốc nào có thể gây suy vỏ thượng thận ?
Nguyên nhân phổ biến nhất của suy vỏ thượng thận trung tâm là do dùng glucocorticoid. Các loại glucocorticoid có thể gây ra hội chứng Cushing ngoại sinh, dẫn đến sự ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (Trục HPA). Bệnh nhân có thể không đáp ứng đủ lượng cortisol thích hợp với stress, hoặc suy thượng thận có thể phát triển nếu việc sử dụng steroid bị dừng đột ngột hoặc giảm liều quá nhanh.
Hội chứng cushing ngoại sinh có thể do glucocorticoids đường uống, hít, bôi ngoài da, đặt trực tràng hoặc truyền tĩnh mạch.
Một vài loại glucocorticoids tiêm để điều trị các rối loạn cơ xương khớp có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Các glucocorticoid cũng được tìm thấy trong các loại thảo dược hoặc thuốc cổ truyền. Các chất ức chế Protease và các loại thuốc khác làm chậm sự chuyển hóa glucocorticoids và tương tác với enzyme CYP3A4. Do đó, khi các chất ức chế protease và các thuốc glucocorticoids được sử dụng cùng nhau, bệnh Cushing ngoại sinh với sự ức chế trục HPA có thể xảy ra thậm chí với liều thấp glucocorticoids.
Progestins liều cao, chẳng hạn như megestrol acetate và medroxyprogesterone acetate, có đủ hoạt lực glucocorticoid để gây ra hội chứng Cushing. Các opioids cũng ức chế trục nội tiết dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.
Các loại thuốc có thể gây suy vỏ thượng thận nguyên phát bao gồm các thuốc chống nấm nhóm azole, thuốc gây mê etomidate, suramin và các chất ức chế steroid tổng hợp như aminoglutethimide, metyrapone, và mitotane. Mifepristone, một chất đối vận progesterone, là một chất đối vận thụ thể glucocorticoid.
Glucocorticoids thường được sử dụng để điều trị rất nhiều loại bệnh, từ các bệnh tự miễn, ung thư đến các bệnh lý cơ xương khớp, dị ứng và viêm. Việc dừng liệu pháp glucocorticoid có thể là một thử thách bởi vì (1) Triệu chứng bệnh trở nên xấu đi khi không dùng steroid, (2) Sự ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận dẫn đến suy thượng thận thứ phát sau khi dừng glucocorticoid, và (3) hội chứng cai steroid.
Sự giảm liều glucocorticoids ban đầu từ liều dược lý sang liều sinh lý phụ thuộc vào bệnh lý nền mà steroid được sử dụng để điều trị. Nếu bệnh lý trở nên xấu đi trong quá trình giảm liều, cần tăng liều và duy trì cho đến khi triệu chứng ổn định thì mới nỗ lực để giảm liều với tốc độ từ từ hơn.
Khi bệnh nhân đang dùng liều gần sinh lý, có thể chuyển sang một loại glucocorticoid tác dụng ngắn hơn như hydrocortisone, và việc giảm liều có thể tiếp tục dưới liều sinh lý hoặc liệu pháp cách ngày trong một số hoàn cảnh nhất định. Việc kiểm tra nên được thực hiện trong ít nhất 1 tháng khi bệnh nhân sử dụng liều sinh lý hoặc thấp hơn để đảm bảo rằng việc ức chế tuyến thượng thận đã được giải quyết và đáp ứng bình thường của trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận đã được phục hồi.
Một mẫu thử cortisol buổi sáng nên được thu thập trong 12 đến 24 giờ sau liều cuối của glucocorticoid (12 giờ đối với glucocorticoid tổng hợp chẳng hạn như hydrocortisone, và 24 giờ đối với thuốc có tác dụng kéo dài như prednisolon).
Nồng độ cortisol huyết tương < 3 mcg/dL là phù hợp với suy thượng thận, do đó glucocorticoid nên được tiếp tục đến 4-6 tuần cho đến khi kiểm tra lại. Cortisol lớn hơn 20 mcg/dL được coi là phù hợp với sự phục hồi trở lại của chức năng tuyến thượng thận, và có thể dừng glucocorticoids. Giá trị Cortisol nằm trong khoảng 3-20 mcg/dL là mang tính mơ hồ, và cần phải kiểm tra lại, thường với một nghiệm pháp kích thích cosyntropin (nghiệm pháp synnacten). Có thể mất nhiều tháng để trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận phục hồi sự đáp ứng bình thường với ACTH.
Suy thượng thận trung tâm (do tuyến yên hoặc vùng dưới đồi) nên nghĩ đến ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng gợi ý suy thượng thận và ở bệnh nhân sử dụng tương đương 20mg prednisolon trong 5 ngày hoặc liều sinh lý glucocorticoid trong ít nhất 30 ngày 12 tháng gần đây. Những bệnh nhân này nên được cung cấp liều stress của glucocorticoids trong các đợt bệnh vừa đến nặng hoặc khi trải qua phẫu thuật.
ĐIỂM CHÍNH 1: PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN SUY THƯỢNG THẬN
1. Suy thượng thận được phân loại thành nguyên phát (Tuyến thượng thận mất khả năng sản xuất cortisol), thứ phát ( tuyến yên mất khả năng sản xuất ACTH), hoặc tam phát ( vùng dưới đồi mất khả năng sản xuất CRH).
3. Suy thượng thận được chẩn đoán khi nồng độ Cortisol 30 hoặc 60 phút dưới 18-20 mcg/dL trong một nghiệm pháp kích thích cosyntropin (nghiệm pháp Synnacten) liều chuẩn.
ĐIỂM CHÍNH 2. ĐIỀU TRỊ SUY VỎ THƯỢNG THẬN
1. Điều trị suy vỏ thượng thận tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân.
2. coque iphone en ligne Những bệnh nhân ngoại trú không bị stress nên được điều trị với liều thay thế của hydrocortison hoặc prednisolon kèm theo hoặc không kèm theo fludrocortisone, tùy thuộc vào kiểu suy thượng thận.
3. Những bệnh nhân stress nên được cung cấp glucocorticoids bổ sung được điều chỉnh theo từng cấp độ stress.
4. Suy thượng thận cấp nên được điều trị tích cực bằng dịch truyền natri clorid và dextrose, glucocorticoids tĩnh mạch (dexamethasone nếu việc điều trị bắt đầu trước khi lấy mẫu xét nghiệm cortisol và hormon drenocorticotropic máu ngẫu nhiên; Hydrocortison nếu điều trị bắt đầu sau khi lấy máu xét nghiệm cortisol ngẫu nhiên), các chăm sóc hỗ trợ, và tìm kiếm bệnh lý thúc đẩy.
TÀI LIỆU THAM KHẢOAnnane D, Bellissant E, Bollaert P-E, et al: Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review, JAMA 301:2362–2375, 2009.
Arafah BM: Hypothalamic pituitary adrenal function during critical illness: limitations of current assessment methods,J Clin Endocrinol Metab 91:3725–3745, 2006.
Axelrod L: Perioperative management of patients treated with glucocorticoids, Endocrinol Metab Clin N Am 32:367–383, 2003. Bornstein SR: Predisposing factors for adrenal insufficiency, N Engl J Medicine 360:2328–2339, 2009.
Bouillon R: Acute adrenal insufficiency, Endocrinol Metab Clin N Am 35:767–775, 2006.
Carroll TB, Aron DC, Findling JW, et al: Glucocorticoids and adrenal androgens. In Gardner DG, Shoback D, editors:
Greenspan’s basic and clinical endocrinology, 9th ed, Chicago, 2011, McGraw-Hill Medical, p 285. Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM: Diagnosis of adrenal insufficiency, Ann Intern Med 139:194–204, 2003.
Grossman AB: The diagnosis and management of central hypoadrenalism, J Clin Endocrinol Metab 95:4855–4863, 2010. Hahner S, Allolio B: Therapeutic management of adrenal insufficiency, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 23:167–179, 2009. Hopkins RL, Leinung MC: Exogenous Cushing syndrome and glucocorticoid withdrawal, Endocrinol Metab Clin N Am 34:371–384, 2005.
Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al: Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insuffi- ciency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine, Crit Care Med 36:1973–1949, 2008.
Meikle AQ, Tyler FH: Potency and duration of action of glucocorticoids: effects of hydrocortisone, prednisone and dexamethasone on human pituitary-adrenal function, Am J Med 63:200–207, 1977.
Neary N, Nieman L: Adrenal insufficiency: etiology, diagnosis and treatment, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 17: 217–223, 2010.
Sprung CL, Annane D, Keh D, et al: Hydrocortisone therapy for patients with septic shock, N Engl J Med 358:111–124, 2008.
Stewart PM, Krone NP: The adrenal cortex.
Cập nhật thông tin chi tiết về Thực Trạng Và Giải Pháp Phòng Ngừa Sự Cố Y Khoa Tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Cam Ranh trên website Phauthuatthankinh.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!